HR, 19-04-2024, nr. 24/00339

In deze Wvggz-zaak heeft de advocaat van betrokkene ter zitting een beroep gedaan op wilsbekwaam verzet van betrokkene tegen een vorm van verplichte zorg, zijnde de toediening van medicatie. De rechtbank heeft een zorgmachtiging verleend inclusief toedienen medicatie voor zes maanden en wel tot en met 2 mei 2024. Ter zitting is door de arts-assistent verklaard dat niet expliciet is gerapporteerd over de wilsbekwaamheid, maar wel impliciet. De rechtbank is vervolgens aan het verweer van wilsbekwaam verzet voorbij gegaan, omdat volgens de rechtbank is gebleken dat betrokkene wegens verminderde ziekte-inzicht ter zake onbekwaam is voor wat betreft de medicatie inname. In cassatie wordt geklaagd dat dit oordeel onjuist is. Daarnaast klaagt het middel dat de overweging van de rechtbank dat er onder andere ernstig nadeel is gelegen in een ernstig verstoorde ontwikkeling voor een ander onbegrijpelijk is nu uit de medische verklaring of het zorgplan niet volgt dat daarvan sprake is.

Bij verzoekschrift, bij de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem ingekomen op 18 oktober 2023, heeft de officier van justitie verzocht een zorgmachtiging ten aanzien van betrokkene te verlenen voor de duur van zes maanden. Bij dat verzoekschrift is onder meer een medische verklaring overgelegd die op 16 oktober 2023 is ondertekend door een niet bij de behandeling betrokken psychiater. De officier van justitie heeft voorgesteld – voor de gehele looptijd van de te verlenen machtiging – daarin de volgende vormen van verplichte zorg op te nemen:- Toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening;- Beperken van de bewegingsvrijheid;- Insluiten;- Uitoefenen van toezicht op betrokkene;- Aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder het gebruik van communicatiemiddelen;- Opnemen in een accommodatie.

De mondelinge behandeling van het verzoek heeft plaatsgevonden op 2 november 2023. Gehoord zijn: betrokkene, bijgestaan door haar advocaat; de arts-assistent/zaalarts, de geriater en een coassistent.

De advocaat heeft ter zitting namens betrokkene een beroep gedaan op wilsbekwaam verzet tegen de toediening van medicatie. Volgens de advocaat is er geen sprake van acuut levensgevaar of ernstig gevaar voor derden, zodat het wilsbekwaam verzet tegen de medicatie moet worden gehonoreerd. Daarnaast betoogt de advocaat dat er geen expliciete verklaring is over de wilsbekwaamheid van betrokkene. De advocaat heeft dan ook verzocht het verzoek af te wijzen dan wel aan te houden.

Bij mondelinge beschikking van 2 november 20231.heeft de rechtbank een zorgmachtiging verleend tot en met uiterlijk 2 mei 2024 voor de verzochte vormen van zorg met uitzondering van insluiten en het uitoefenen van toezicht op betrokkene. Naar het oordeel van de rechtbank treft het beroep op wilsbekwaam verzet geen doel. De rechtbank overweegt in rov. 2.5 daartoe:

“Het is de rechtbank (…), anders dan door de advocaat bepleit, gebleken dat er geen mogelijkheden voor passende zorg op vrijwillige basis zijn. Ondanks dat betrokkene erkent dat zij niet voor zichzelf kan zorgen staat zij, door het ontbreken van ziekte-inzicht, niet achter de voor haar noodzakelijke behandeling middels medicatie. Het is de rechtbank voldoende gebleken dat medicatie een essentieel onderdeel is van de behandeling. Door de artsen wordt namelijk gezien dat de medicatie direct effect heeft. Betrokkene lijkt beter in contact en is herstellende van de psychotische ontregeling. Daarbij is gebleken dat betrokkene wegens het verminderde ziekte-inzicht ter zake onbekwaam is voor wat betreft de medicatie inname. Zij ziet niet de positieve effecten van de medicatie. Om die reden is verplichte zorg nodig.”

Namens betrokkene is – tijdig – beroep in cassatie ingesteld. Namens de officier van justitie is geen verweerschrift ingediend.

Het cassatiemiddel bevat twee onderdelen. Onderdeel I ziet op het wilsbekwaam verzet van betrokkene tegen de medicatie en de mogelijkheid om zorg te verlenen op basis van vrijwilligheid. Onderdeel II ziet op het ernstig nadeel.

Onderdeel I klaagt in de kern dat de rechtbank ten onrechte het beroep op wilsbekwaam verzet heeft verworpen. Het onderdeel betoogt dat het onbegrijpelijk is dat de rechtbank voorbij is gegaan aan het feit dat er geen onafhankelijke beoordeling is met betrekking tot de wilsbekwaamheid en het verzoek niet heeft aangehouden om daar onderzoek naar te laten doen. Verder klaagt dit onderdeel dat niet naar betrokkene is geluisterd en dat ze niet de kans heeft gekregen vrijwillig mee te werken aan de behandeling. Onderdeel II voert aan dat het oordeel van de rechtbank dat het ernstig nadeel er ook in is gelegen dat sprake is van een ernstige verstoorde ontwikkeling voor een ander, onbegrijpelijk dan wel onvoldoende gemotiveerd is. De onderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

Art. 2:1 lid 1 Wvggz bepaalt dat de zorgaanbieder en de geneesheer-directeur voldoende mogelijkheden bieden voor zorg op basis van vrijwilligheid, om daarmee verplichte zorg zoveel mogelijk te voorkomen. Lid 2 voegt daaraan toe dat verplichte zorg alleen als uiterste middel kan worden overwogen, indien er geen mogelijkheden voor vrijwillige zorg meer zijn.

Art. 2:1 lid 6 Wvggz bepaalt dat de wensen en voorkeuren van de betrokkene ten aanzien van de verplichte zorg worden gehonoreerd, tenzij:- a. de betrokkene niet tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is, of- b. acuut levensgevaar voor de betrokkene dreigt dan wel er een aanzienlijk risico voor een ander is op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische, materiële, immateriële of financiële schade, ernstige verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang, of om ernstig in zijn ontwikkeling te worden geschaad, dan wel de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is.

In de beschikking van 4 februari 2022, ECLI:NL:HR:2022:123 oordeelde de Hoge Raad in rov. 3.1.3 dat art. 2:1 lid 6 Wvggz ook van toepassing is in de fase van de afgifte van een crisismaatregel of van een zorgmachtiging. De honorering van wilsbekwaam verzet geldt voor zowel de voorbereiding, de afgifte, de uitvoering als de beëindiging van de crisismaatregel of de zorgmachtiging, dus gedurende de gehele procedure. De Hoge Raad vervolgde in rov. 3.1.5 dat:

“(…) indien de betrokkene tijdens de procedure tot het verlenen van een zorgmachtiging een voldoende toegelicht bezwaar maakt tegen de voorgestelde verplichte zorg en de situaties als bedoeld in art. 2:1 lid 6, aanhef en onder b, Wvggz zich niet voordoen, de rechter dient te beoordelen of de betrokkene wilsbekwaam is. Hiertoe dient, indien daarover in de medische verklaring niet is gerapporteerd, een verklaring te worden gevraagd van een onafhankelijk arts of klinisch psycholoog waaruit blijkt of de betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is. Zo nodig dient de procedure daartoe te worden aangehouden. In het geval dat uit de medische verklaring of uit de hiervoor bedoelde verklaring van een onafhankelijk arts of klinisch psycholoog blijkt dat de betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is, dient diens bezwaar tegen de verplichte zorg te worden gehonoreerd.”2.

In de onderhavige zaak heeft de officier van justitie in het verzoekschrift gesteld dat uit de medische verklaring en het zorgplan blijkt dat betrokkene lijdt aan een psychische stoornis bestaande uit schizofreniespectrum -en andere psychische stoornissen. Het verzoekschrift vervolgt dat het gedrag van betrokkene als gevolg van de psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel, dat bestaat uit of het aanzienlijk risico op: - ernstig lichamelijk letsel; - ernstige psychische schade; - ernstige materiële schade; - ernstige financiële schade; - ernstige verwaarlozing; - maatschappelijke teloorgang; - ernstig verstoorde ontwikkeling voor of van betrokkene of een ander, - het oproepen van agressie van een ander door het vertonen van hinderlijk gedrag.

In rubriek 6b van de medische verklaring is opgenomen waaruit het ernstig nadeel bestaat:

“Betrokkene kan niet voor zichzelf zorgen; er is sprake van maatschappelijke teloorgang (financiële problemen, schreeuwen in de buurt, vervallen woning). Er is al jaren sprake van een onderbehandelde psychose, die zonder langdurige en intensieve behandeling niet spontaan in remissie zal gaan.”

De psychiater is tot dit oordeel gekomen op grond van de volgende symptomen, gedragingen en feiten:

“1. Betrokkene denkt dat ze niet kan slikken en dat haar lichaam haar in de steek laat, dat somatische problemen hieraan ten grondslag liggen. Betrokkene erkent nu ook dat ze niet in staat is voor zichzelf te zorgen maar heeft hiervoor een andere -somatische- verklaring.

2. Vanuit dossier is duidelijk dat betrokkene in een vervallen woning woont met matras op de vloer. Dat ze gedacht heeft dat haar buren haar vergiftigen en ze heeft naar haar buren geschreeuwd. Ze heeft rekeningen niet betaald waarvoor nu bewindvoering is aangevraagd.”

In de medische verklaring heeft de psychiater in rubriek 6e aangekruist dat het ernstig nadeel bestaat uit: ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische schade, ernstige materiële schade, ernstige financiële schade, verwaarlozing, maatschappelijke teloorgang, ernstig verstoorde ontwikkeling voor betrokkene zelf. Daarnaast heeft de psychiater in de medische verklaring aangekruist dat betrokkene met hinderlijk gedrag agressie van een ander oproept. Uit de medische verklaring volgt dus niet dat er ook sprake zou zijn van een ernstige verstoorde ontwikkeling voor een ander.

In het zorgplan is onder rubriek 5 als ernstig nadeel opgenomen dat betrokkene:- zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt;- ernstige financiële schade toebrengt;- zichzelf ernstig verwaarloost;- maatschappelijk ten onder gaat;- haar eigen ontwikkeling ernstig verstoort;- dat de veiligheid van betrokkene bedreigd wordt, al dan niet onder invloed van een ander;- dat het gedrag van betrokkene zo hinderlijk is dat het agressie van anderen oproept.

Het ernstig nadeel is in het zorgplan als volgt toegelicht:

“Dreigend ernstig nadeel voor zichzelf: Betrokkene leeft in angst, ligt in bed en kan niet voor zichzelf zorgen. Sinds de niet-kunnen-slikkenwaan eet en drinkt ze minimaal.

Ernstig nadeel door maatschappelijke teloorgang: Haar woning is vervallen. Haar buren zijn bang voor haar. Betrokkene verdenkt hen ervan dat ze haar vergiftigen en ze schreeuwt naar hen vanuit de deuropening. Daarnaast heeft betrokkene financiële problemen. Het lukt haar niet om voldoende overzicht te bewaren om haar rekeningen te betalen. Ook kent betrokkene thuis periodes van inactiviteit, waarin zij enkel op haar matras in de woonkamer ligt en geen boodschappen doet. Hierdoor komt de gezondheid van betrokkene in het geding.”

Hoewel in het zorgplan is opgemerkt dat de buren bang zijn voor betrokkene volgt daaruit nog niet dat er sprake is van een ernstige verstoorde ontwikkeling voor een ander. Voor zover de rechtbank in rov. 2.2 dan ook heeft overwogen dat het ernstig nadeel onder andere gelegen is in een ernstige verstoorde ontwikkeling voor een ander is dit oordeel zonder nadere toelichting die ontbreekt, onbegrijpelijk. Onderdeel II slaagt m.i. dan ook.

In dat geval is niet komen vast te staan dat zich een situatie als bedoeld in art. 2:1 lid 6, aanhef en onder b, Wvggz voordoet. Een beroep op wilsbekwaam verzet hoeft dan niet gehonoreerd te worden indien de betrokkene niet tot een redelijke waardering van zijn belangen in staat is (art. 2:1 lid 6, aanhef en onder a, Wvggz). Ter zitting heeft de arts-assistent opgemerkt dat zij er vanuit gaat dat betrokkene onbekwaam is wat de medicatie betreft omdat betrokkene een verminderd ziekte-inzicht heeft. Vervolgens heeft de arts-assistent ter zitting gezegd als reactie op het verweer van de advocaat dat er geen beoordeling door de onafhankelijk psychiater is over de wilsbekwaamheid van betrokkene ten aanzien van de medicatie:

“Er is niet expliciet gerapporteerd, maar wel impliciet. Er is geen inzicht. Het criterium is dat je kunt reflecteren en het op je eigen situatie kunt betrekken, daar is twijfel over bij zowel ons als de onafhankelijk psychiater.”

Dat betrokkene geen ziekte-inzicht heeft valt – anders dan de arts-assistent lijkt te suggereren – niet uit de medische verklaring af te leiden, maar wel uit het zorgplan van de zorgverantwoordelijke psychiater. In het zorgplan heeft de zorgverantwoordelijke op de vraag of aan alle criteria voor verplichte zorg is voldaan toegelicht dat betrokkene ‘wel ziektebesef en geen -inzicht’ heeft waardoor betrokkene niet gemotiveerd is om (de juiste) medicatie te gebruiken.

Hetgeen de zorgverantwoordelijke heeft toegelicht in het zorgplan is echter niet bevestigd door de onafhankelijk psychiater. Nu de medische verklaring niets opmerkt over de wilsbekwaamheid, had de rechtbank in lijn met de uitspraak van de Hoge Raad van 4 februari 20223.in dat geval een verklaring van een onafhankelijke arts of klinisch psycholoog moeten vragen, waaruit blijkt of de betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen in staat is. Door echter zonder een verklaring van een onafhankelijke arts of klinisch psycholoog te beslissen dat aannemelijk is dat betrokkene wilsonbekwaam is, is het oordeel onjuist dan wel onbegrijpelijk. Het middel slaagt dan ook.

De conclusie strekt tot vernietiging van de beschikking van de rechtbank Gelderland van 2 november 2023 en tot terugwijzing.

De Procureur-Generaal bij de

Hoge Raad der Nederlanden

A-G