Hof Arnhem-Leeuwarden, 15-08-2023, nr. 200.252.255

Het hof heeft in het tussenarrest van 2 augustus 2022 het Zorginstituut Nederland (hierna: het Zorginstituut) benoemd als deskundige. Het Zorginstituut heeft zijn rapport op 20 december 2022 ingediend bij het hof. MediReva heeft vervolgens een memorie na deskundigenbericht genomen en VGZ een antwoordmemorie na deskundigenbericht. Hierna hebben partijen het hof gevraagd opnieuw arrest te wijzen.

Het deskundigenbericht van het Zorginstituut

Het hof heeft in zijn tussenarrest het Zorginstituut de volgende vragen voorgelegd:

1. Vallen lijmrestverwijderaars die worden ingezet tijdens het verwijderen van de stomaplak om beschadigingen van de huid of pijnsensaties bij de patiënt te voorkomen, naar uw opvatting binnen de vergoeding van het basispakket (vallen lijmrestverwijderaars daarmee binnen de reikwijdte van de wettelijke omschrijving van de hulpmiddelenzorg (artikel 2.11 lid 1 Rzv), en wilt u uw antwoord motiveren?

2. Is toepassing van lijmrestverwijderaars bij de verwijdering van stomaplakken in de casussen zoals omschreven in par. 6 van de inleidende dagvaarding, in de periode 2013-2015, respectievelijk heden in overeenstemming met de stand van de wetenschap en praktijk, zoals bedoeld in artikel 2.1 lid 2 Bzv? Als het antwoord voor beide momenten anders zou zijn, graag dit verschil toelichten. Wilt u daarbij ingaan op de eisen die volgen uit het functioneringsgericht voorschrijven van hulpmiddelen? Wilt u ook ingaan op de complicaties die in de praktijk worden ondervonden bij het uitvoeren van evidence-based onderzoek naar de inzet van hulpmiddelen en de mogelijkheden van andere onderzoekdesigns die behulpzaam kunnen zijn bij het vaststellen of en zo ja in welke omstandigheden het voorschrijven van lijmoplossende middelen tot het verzekerde pakket van stomapatiënten behoren? Hoe beoordeelt u de stelling van VGZ dat de lijmrestverwijderaar een schoonmaakmiddel is?

3. Kunt u dit per groep toelichten:

(a) Kwetsbare huid bij COPD patiënt met prednison gebruik;

(b) Frequente plakwisselingen bij bijvoorbeeld lekkages;

(c) Hyperkeratosis;

(d) Huidlaesies;

(e) Exantheem;

(f) Pyoderma Gangrenosum;

(g) Granulomen;

(h) Chemotherapie behandeling;

(i) Bloeding huid onder huidplak ten gevolge van letsel met gebruik van antistolling;

(j) Folliculitis;

(k) Schimmelinfectie huid;

(l) Baby’s / kleine kinderen met teer huidje;

(m) Oude mensen met dunne droge huid.

4. Toepassing van lijmrestverwijderaars in de door MediReva aan de orde gestelde casussen is gedurende vele jaren door VGZ als verzekerde zorg vergoed. Het hof begrijpt dat andere zorgverzekeraars de hier bedoelde zorg wel vergoeden. VGZ heeft echter besloten deze zorg vanaf 2013 niet meer te vergoeden, zonder dat er evenwel sprake is van een (materiële) wetswijziging die daartoe noopt. Kunt u in uw antwoord betrekken, waarom deze vorm van zorg tot voor kort probleemloos als verzekerde zorg werd aangemerkt en dat daarover thans kennelijk debat mogelijk is?

5. MediReva heeft verdedigd dat voor de door haar bedoelde groep stomapatiënten een lijmrestverwijderaar noodzakelijk is bij het verwijderen van de stomaplak, omdat anders de huid van de patiënt te zeer beschadigt of de patiënt te veel pijn heeft. VGZ heeft die stelling aldus betwist dat in zo’n geval een washandje met lauw water voldoende effectief is. Bestaat er een aanvaardbaar alternatief en/of een goudenstandaardbehandeling, zoals het washandje met lauw water? Wilt u uw antwoord motiveren?

6. Geeft uw onderzoek aanleiding voor het maken van andere opmerkingen?

Het Zorginstituut heeft als antwoord op vraag 1 gegeven dat lijmrestverwijderaars zijn bedoeld om kleefstoffen te verwijderen. Zij zijn naar het oordeel van het Zorginstituut aan te merken als schoonmaakmiddelen. Omdat de regelgever schoonmaakmiddelen expliciet heeft uitgesloten van een aanspraak op vergoeding en huidbeschermende middelen voor stomapatiënten expliciet onder de aanspraak heeft gebracht, is er naar het oordeel van het Zorginstituut geen ruimte voor een “tussencategorie”, waarbij een schoonmaakmiddel dat wordt ingezet om beschadiging van de huid/pijnsensaties te voorkomen kan worden verstrekt onder de reikwijdte van artikel 2.11 lid 1 Regeling zorgverzekering (hierna: Rzv). Het Zorginstituut is daarom niet toegekomen aan beantwoording van de vragen 2 en 3. Als antwoord op vraag 4 heeft het Zorginstituut opgemerkt dat hem niet bekend is dat VGZ lijmrestverwijderaars wel heeft vergoed vanuit de basisverzekering en dat het geen signalen heeft gekregen dat andere zorgverzekeraars lijmrestverwijderaars wel vergoeden vanuit de basisverzekering. Als antwoord op vraag 5 heeft het Zorginstituut vermeld dat het ziet dat het gebruik van een washandje/gaasje met lauw water om de stomaplak te verwijderen wel wordt genoemd in bijvoorbeeld informatie over patiëntenzorg. Het Zorginstituut kan echter geen sluitend antwoord geven op de vraag wat de gouden standaard is bij het verwijderen van de stomaplak. Deze praktische zaken staan vaak niet beschreven in richtlijnen en protocollen. Het Zorginstituut is daarnaast ook niet inhoudelijk betrokken bij het opstellen van deze documenten door het veld.

Partijen zijn in hun memories na deskundigenbericht ingegaan op het rapport van het Zorginstituut. Daaraan zal het hof hieronder aandacht besteden. Het hof stelt daarbij voorop dat aan het deskundigenbericht van het Zorginstituut, zeker voor wat betreft de beantwoording van de eerste door het hof gestelde vraag, beperkte betekenis voor de hierna te noemen beslissingen toekomt. Dit is mede veroorzaakt door de beperkte wijze waarop het instituut heeft aangegeven de vragen te kunnen beantwoorden, waarbij het zich beroept op zijn wettelijke taak.

Huidbeschermend middel

Uitgangspunt voor de verdere beoordeling van dit geschil is dat er onder de groep stomapatiënten patiënten zijn bij wie de huid zo gevoelig is dat zij geheel of gedeeltelijk loslaat als de stomaplak wordt verwijderd (stripeffect) of dat de patiënten ernstige pijn hebben als de plak wordt verwijderd. MediReva heeft daarover gesteld dat de lijmrestverwijderaar daardoor een trauma bij de stomapatiënt voorkomt. Zou bij deze patiënten geen maatregel worden getroffen om de huidloslating te voorkomen, dan zouden zij in een vicieuze cirkel terecht komen, waarin de huid steeds verder beschadigt, met alle extra kosten van dien. Volgens MediReva hebben 575 patiënten van haar ongeveer 2.300 patiënten last van een gevoelige huid, zoals hier bedoeld. Niet in geschil is dat de door MediReva geleverde lijmrestverwijderaars effectief zijn in het voorkomen van huidloslating en te heftige pijnsensaties bij verwijdering van de stomaplak. De stomaplak wordt dan in een voorzichtige beweging verwijderd terwijl de lijm door met een doekje met lijmrestverwijderaar te deppen oplost. Zo wordt een te grote mechanische belasting van de huid voorkomen. VGZ stelt dat de huidloslating en pijnsensaties ook kunnen worden voorkomen door het gebruik van een washandje (of gaasje) dat met lauwwarm water vochtig is gemaakt, dus met een methode die zonder hulpmiddel in de zin van de Zorgverzekeringswet kan worden uitgevoerd.

Onderscheiden moet worden tussen het gebruik van een lijmrestverwijderaar om na het verwijderen van de plak de gezonde huid schoon te maken (een schoonmaakmiddel) en een lijmrestverwijderaar die noodzakelijk is om de plak te verwijderen zonder de gevoelige huid te beschadigen of om te veel pijn bij de patiënt te voorkomen. In de laatste functie wordt de lijmrestverwijderaar functioneringsgericht ingezet als een huidbeschermend middel ten behoeve van stomapatiënten: het voorkomt dat de huid van stomapatiënten loslaat en dat de huid te veel pijn doet. Op deze manier gebruikt valt de lijmrestverwijderaar op grond van art. 2.11 lid 3 sub b Rzv als hulpmiddel onder de te verzekeren prestatie. Uit de toelichting (Staatscourant 2010/11513, p. 8) blijkt dat de daar opgenomen opsomming van huidbeschermende middelen (beschermfilm, -poeder, -pasta, crèmes en tissues) door het gebruik van het woord “zoals” niet limitatief is. Een huidbeschermende lijmrestverwijderaar kan daarom niet uit het verzekerd pakket worden geweerd met het argument dat zij niet als zodanig is genoemd in de toelichting op artikel 2.11 lid 3 sub b Rzv. Het hof volgt VGZ dan ook niet dat huidbeschermende middelen beperkt zouden zijn tot middelen die de huid soepel en waterafstotend houden en het pH-niveau op peil houden of een beschermfilm over de huid creëren. Een dergelijke beperking blijkt niet uit tekst en toelichting van artikel 2.11 lid 3 sub b Rzv en verdraagt zich niet met het systeem van functioneringsgericht voorschrijven. Op pagina 7 van de toelichting is opgemerkt dat noodzakelijke toebehoren tot het verzekerd pakket behoren. Omdat het gebruik van de lijmrestverwijderaar noodzakelijk is ter bescherming van de gevoelige huid, valt de lijmrestverwijderaar onder de categorie huidbeschermende middelen voor stomapatiënten die behoren tot de te verzekeren prestatie.

Het hof volgt daarom niet de te beperkte uitleg van artikel 2.11 lid 3 sub b Rzv die het Zorginstituut voorstaat. Het hof stelt daarbij vast dat de beantwoording door het Zorginstituut van de door het hof gestelde eerste vraag beperkt is door de kennelijk toegepaste herformulering, te weten dat lijmrestverwijderaars zijn bedoeld om kleefstoffen te verwijderen en naar het oordeel van het Zorginstituut zijn aan te merken als schoonmaakmiddelen. Daarbij is niet kenbaar aandacht geschonken aan de toevoeging in de vraagstelling van het hof dat het betrof: ‘lijmrestverwijderaars die worden ingezet tijdens het verwijderen van de stoma-plak om beschadigingen van de huid of pijnsensaties bij de patiënt te voorkomen.’ De opmerking dat er geen ruimte is voor “een tussencategorie” als hiervoor onder 2.2 is weergegeven, miskent dat dit niet de voorgelegde vraag betrof en dat het hier niet gaat om een ‘tussencategorie’ maar een categorie die naar het oordeel van het hof rechtstreeks onder de regeling valt. Daarbij tekent het hof aan dat het Zorginstituut in dit verband heeft aangegeven dat het bij nader inzien terugkomt van een in 2012 gegeven advies van zijn rechtsvoorganger, het CVZ, waarbij removerdoekjes die ook tot doel hadden de buikplak (van stomapatiënten) te verwijderen zonder de huid te beschadigen, destijds zijn aangemerkt als reinigingsgaasjes en daarmee kennelijk wel voor vergoeding in aanmerking konden komen (zie rechtsoverweging 4.10 van het tussenvonnis van 6 december 2017). Tegen deze rechtsoverweging heeft VGZ geen voldoende concrete grief gericht. Grief 2 (gericht tegen de rechtsoverwegingen 4.6 – 4.11) beperkt zich blijkens de toelichting waarnaar VGZ verwijst (paragraaf II van de memorie van grieven) tot andere onderwerpen dan hier aan de orde. Ook MediReva heeft de grief kennelijk als zodanig beperkt opgevat (memorie van antwoord randnummers 40 – 42). Het staat het Zorginstituut op zichzelf vrij van een eerder ingenomen standpunt terug te komen, maar dan had wel een (adequate en overtuigende) motivering voor de hand gelegen die hier ontbreekt. Het hof gaat ook daarom aan de beantwoording door het Zorginstituut van de eerste vraag voorbij. Het hof is het voorts eens met hetgeen de rechtbank heeft overwogen in de rechtsoverwegingen 4.9, 4.10 en 4.11 van het tussenvonnis van 6 december 2017.

De rechtbank heeft vervolgens onderzocht of het gebruik van lijmrestverwijderaars bij stomapatiënten met een gevoelige huid voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk (artikel 2.1 lid 2 Besluit zorgverzekering, hierna: Bzv). Het hof neemt over en maakt tot het zijne wat de rechtbank hierover heeft opgemerkt in rechtsoverwegingen 4.13-4.16 en 4.20 van het tussenvonnis van 6 december 2017.

Het Zorginstituut kan geen antwoord geven op de vraag of er een gouden standaard (standaardbehandeling of gebruikelijke behandeling) is bij het verwijderen van de stomaplak bij een gevoelige huid. Het Zorginstituut ziet dat het gebruik van een washandje/gaasje met lauw water om de stomaplak te verwijderen wel wordt genoemd in informatie over patiëntenzorg. Het Zorginstituut deelt deze kwestie in bij de groep praktische zaken, die vaak niet staan beschreven in richtlijnen en protocollen (antwoord op vraag 5). Dit betekent dat als het standpunt van VGZ en het Zorginstituut wordt gevolgd stomapatiënten met een gevoelige huid die tot 2013 gebruik maakten van een lijmrestverwijderaar waarvan in de praktijk is gebleken dat zij effectief is en gezondheidswinst oplevert en waarvan de effectiviteit wordt ondersteund door publicaties en door schriftelijke en getuigenverklaringen in deze procedure, vanaf 2013 moeten terugvallen op een methode (het lauwwarme washandje), waarover in het geheel niet bekend is of zij effectief is, terwijl evenmin bekend is of het lauwwarme washandje de standaard- of gebruikelijke behandeling is en zo nee, welke behandeling dat dan wel is. Dat zou volgens het Zorginstituut immers een praktische zaak zijn die niet in protocollen en richtlijnen is opgenomen. Dit onderwerp is tijdens de mondelinge behandeling op 20 november 2020 aan de orde geweest (p. 9 van het proces-verbaal). Ook VGZ kon toen niet aangeven op welk medisch gezag zij verdedigde dat een lauwwarm washandje even effectief was als de lijmrestverwijderaar of tenminste effectief genoeg om als standaardbehandeling te kunnen worden beschouwd. De rechtbank heeft op overtuigende manier gemotiveerd dat gebruik van poeders, pasta’s en films voor het verwijderen van de stomaplak van de gevoelige huid niet kan gelden als de standaardbehandeling (rechtsoverwegingen 2.14-2.15 van het eindvonnis, waartegen niet is gegriefd).

Onder deze omstandigheden is het niet aanvaardbaar dat VGZ de lijmrestverwijderaar als huidbeschermend middel bij de verwijdering van de stomaplak van de gevoelige huid niet meer ziet als onderdeel van de te verzekeren prestatie op basis van het argument dat het bewijs voor de effectiviteit van deze behandeling van onvoldoende niveau zou zijn. Ook al is het op de medische wetenschap en praktijk gebaseerde bewijs mogelijk niet van hoog niveau, het is in ieder geval bepaald overtuigender dan de in feite niet uitgewerkte stelling dat een lauwwarm washandje ook wel voldoet. Al hetgeen VGZ heeft aangevoerd in hoofdstuk IV van haar memorie van grieven loopt daarop vast.

Hiermee onderscheidt deze zaak zich van de geschillen over de omvang van het verzekerd pakket die doorgaans aan de rechter worden voorgelegd. Die gaan immers veelal over de vraag of er zodanig overtuigend medisch-wetenschappelijk bewijs is voor de effectiviteit van een innovatieve of experimentele behandeling naast de standaardbehandeling om deze ook tot de te verzekeren prestatie toe te laten. Wil de rechter in dergelijke zaken afwijken van het advies van het Zorginstituut, dan heeft hij een verhoogde motiveringsplicht. In dit geval laten VGZ en het Zorginstituut er onduidelijkheid over bestaan wat de standaardbehandeling is en is er geen medisch-wetenschappelijk bewijs voorhanden over de effectiviteit van de door VGZ voorgestelde behandeling (het lauwwarme washandje). Dan brengt een logische uitleg van het wettelijk stelsel mee dat de bestaande, effectief gebleken behandeling (de lijmrestverwijderaar) niet van de te verzekeren prestatie mag worden uitgesloten op basis van de stelling dat het bewijs van onvoldoende hoog niveau zou zijn. Integendeel, er is alle aanleiding te concluderen dat de behandeling met een lijmrestverwijderaar de standaardbehandeling voor verwijdering van de stomaplak van een gevoelige huid is. Al hetgeen VGZ heeft opgemerkt in hoofdstuk V van haar memorie van grieven slaagt daarom niet.

Bovendien deelt het hof niet de argumenten van VGZ dat het door MediReva gepresenteerde bewijsmateriaal van onvoldoende niveau is om de effectiviteit van het gebruik van de lijmrestverwijderaar bij het verwijderen van de stomaplak van de gevoelige huid aan te tonen. Daarbij zoekt het hof aansluiting bij de opmerking van het Zorginstituut dat het hier gaat om praktische zaken die vaak niet beschreven staan in richtlijnen en protocollen. Het gaat om een eenvoudig, praktisch aspect van het geheel van behandelingsfacetten van patiënten met een stoma. Het bewijs van de effectiviteit van de inzet van lijmrestverwijderaar kan dan ook worden aangetoond aan de hand van ervaringen uit de dagelijkse praktijk die bij voorkeur worden verzameld en besproken in artikelen of, zoals in deze procedure, worden toegelicht aan de hand van schriftelijke en getuigenverklaringen van personen die met dit behandelingsonderdeel ervaring hebben. Het hof neemt al hetgeen de rechtbank daarover heeft beslist in de rechtsoverwegingen 2.22 tot en met 2.27 van het eindvonnis over en maakt het tot het zijne, ook ten aanzien van de indicatiegebieden uit de lijst van MediReva (rechtsoverweging 2.24). VGZ heeft de kans gehad om in contra-enquête getuigen te laten horen die de visie van MediReva niet delen. Zij heeft daarvan afgezien. Er is daarom geen bewijsmateriaal dat de stellingen van MediReva tegenspreekt.

In dat verband verwerpt het hof ook het argument van VGZ dat door de lijmrestverwijderaar toe te laten tot de verzekerde prestatie in alle gevallen waarin de patiënt een gevoelige huid heeft, er meer patiënten(groepen) aanspraak kunnen maken op vergoeding van de lijmrestverwijderaar dan op de MediReva-lijst voorkomen. VGZ had dat argument verder moeten uitwerken. Dat heeft zij niet gedaan, zodat het hof eraan voorbijgaat. Uit rechtsoverweging 2.24 van het eindvonnis blijkt dat de rechtbank zich immers bij de waardering van het bewijs heeft beperkt tot de door MediReva gehanteerde lijst. Dat de getuigen over sommige indicatiegebieden van de MediReva-lijst hebben verklaard dat niet in alle gevallen sprake is van een gevoelige huid en dus niet in alle gevallen gebruik van een lijmrestverwijderaar geïndiceerd is, betekent niet dat de MediReva-lijst niet bruikbaar is. Daarmee zou een te strenge eis worden gesteld ten aanzien van de opsomming van indicatiegebieden. Er moet op worden vertrouwd dat de zorgverlener alleen dan lijmrestverwijderaar voorschrijft als er daadwerkelijk sprake is van een gevoelige huid door loslating of pijnsensaties bij verwijdering van de stomaplak.

Er zijn geen aanwijzingen dat de inzichten over de effectiviteit van het gebruik van lijmrestverwijderaar bij het losmaken van de stomaplak van een gevoelige huid de afgelopen jaren aan verandering onderhevig is geweest. Dit betekent dat al het voorgaande geldt voor de jaren 2013, 2014 en 2015, maar ook voor de jaren daarna. Het beroep van VGZ op het temporele element slaagt niet.

Uit de door MediReva overgelegde publicaties blijkt dat patiënten in geldnood zijn gekomen, doordat zij de lijmrestverwijderaar zelf moesten betalen. Tijdens de mondelinge behandeling heeft MediReva bovendien vermeld dat zij de kosten van de lijmrestverwijderaar bij een aantal patiënten niet in rekening brengt, wetende dat zij dat niet kunnen betalen. Die stelling heeft VGZ onvoldoende weersproken met haar enkele stelling dat lijmrestverwijderaar goedkoop is en door de patiënt zelf kan worden betaald. Dit aanvullende argument van VGZ is daarom evenmin overtuigend.

Uit al het voorgaande volgt dat er geen noodzaak bestaat tot het laten uitvoeren van vervolgonderzoek en dat het hof een eindoordeel kan geven over het geschil. Het voorgaande brengt verder mee dat alle grieven van VGZ falen en dat de aangevallen vonnissen moeten worden bekrachtigd. Het hof zal overeenkomstig artikel 355 Rv de zaak terugverwijzen naar de rechtbank in de stand waarin het geding zich bevond.

De conclusie

Het hoger beroep slaagt niet. Omdat VGZ in het ongelijk zal worden gesteld, zal het hof VGZ tot betaling van de proceskosten in hoger beroep veroordelen. Daaronder vallen niet de kosten van het Zorginstituut, omdat het geen honorarium in rekening heeft gebracht (rechtsoverweging 2.13 van het tussenarrest van 2 augustus 2022). Onder die kosten vallen wel de nakosten die nodig zijn voor de betekening van de uitspraak en de wettelijke rente daarover. De rente is verschuldigd vanaf veertien dagen na die betekening.1.

De proceskostenveroordeling in deze uitspraak kan ook ten uitvoer worden gelegd als een van partijen de beslissing van het hof voorlegt aan de Hoge Raad (uitvoerbaarheid bij voorraad).

Het hof:

bekrachtigt de vonnissen van de rechtbank Gelderland van 6 december 2017 en31 oktober 2018;

verwijst de zaak terug naar de rechtbank Gelderland in de stand waarin het geding zich bevindt;

veroordeelt VGZ tot betaling van de volgende proceskosten van MediReva:

€ 5.382,- aan griffierecht

€ 17.264,- aan salaris van de advocaat van MediReva (4 procespunten x appeltarief VI);

verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit arrest is gewezen door mrs. F.J. de Vries, M.F.J.N. van Osch en Chr.H. van Dijk, en is door de rolraadsheer in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 15 augustus 2023.

Het hof verwijst naar het tussenarrest van 16 november 2021 en neemt de inhoud daarvan over.

Het verdere verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenarrest van 16 november 2021,

- de akte uitlating van MediReva van 14 december 2021;

- de akte uitlating van VGZ van 14 december 2021;

- de akte bezwaar uitlatingen wederpartij VGZ van MediReva van 28 december 2021;

- de akte uitlating van MediReva van 11 januari 2022.

Kernvraag in deze zaak is of VGZ gehouden is lijmrestverwijderaars die door MediReva worden verstrekt aan een bepaalde groep stomapatiënten met een kwetsbare huid, verzekerden van VGZ, te vergoeden. Het hof heeft in het tussenarrest, samengevat, overwogen dat het voornemens is een deskundige te benoemen en partijen in de gelegenheid gesteld om zich daarover uit te laten.

Deskundigenbenoeming

MediReva heeft verzocht om het voornemen tot benoeming van een deskundige in heroverweging te nemen en onmiddellijk bij eindarrest de vorderingen van VGZ af te wijzen als zijnde onbewezen. Het hof wijst dit verzoek af en overweegt in dat verband als volgt.

MediReva miskent met haar stelling dat (in de in conventie gevoerde procedure bij de rechtbank) ingevolge artikel 150 Rv. de bewijslast van haar stellingen bij haar als partij die de rechtsgevolgen van de gestelde feiten inroept, rust, zoals ook volgt uit het - in zoverre onbestreden - oordeel van de rechtbank. Dat brengt met zich dat - anders dan kennelijk MediReva veronderstelt - bij deze stand van zaken niet VGZ, maar MediReva, in beginsel haar stellingen in conventie dient te bewijzen.

Bewijslevering is op meerdere wijzen mogelijk, onder meer door getuigen maar ook door een deskundigenbericht. Een deskundigenbericht is immers niet alleen een middel ter voorlichting van de rechter (zoals ook in dit geval zoals hierna zal blijken) maar tevens een bewijsmiddel van een partij. De rechter kan dan ook op verzoek van een van partijen of ambtshalve beslissen dat een deskundigenbericht wordt gelast, zoals in het eerste lid van artikel 194 Rv is bepaald. De Hoge Raad heeft in meerdere arresten1.– met een verwijzing naar het bepaalde in art. 194 Rv – beslist dat het is overgelaten aan de rechter die over de feiten oordeelt of hij behoefte heeft aan een nadere deskundige voorlichting (HR 31 maart 1995, NJ 1995/597 (Meiberg/Vendex Food Group)). De rechter mag dus deskundigen benoemen, ook al heeft geen van partijen daarom gevraagd.

De rechter kan een expertise achterwege laten wanneer hij door zijn kennis van algemene ervaringsregels voor het vormen van een technisch oordeel kan volstaan met eigen wetenschap, bijvoorbeeld door raadpleging van wetenschappelijke geschriften of ontleend aan een andere bron (MvT, Parl. Gesch. Bewijsrecht, p. 327). Het hof overwoog in het tussenarrest dat het niet aan het hof is om ingewikkelde medisch-wetenschappelijke beoordelingen uit te voeren aan de hand van het beoordelingskader en de methodiek die het Zorginstituut hanteert en die als uitgangspunt geldt voor het toetsen aan de stand van de wetenschap en praktijk (rechtsoverweging 5.10). Daarin ligt besloten het oordeel dat het hof- als ter zake onvoldoende medisch onderlegd - niet zelfstandig tot deze medische beoordeling kan komen, als bedoeld in de eerste volzin van deze rechtsoverweging.

Het hof heeft in het tussenarrest dan ook geconstateerd dat de beantwoording van de tweede door de rechtbank geformuleerde vraag (voldoen lijmrestverwijderaars aan de stand van de wetenschap en praktijk, dan wel gelden zij in het betrokken vakgebied als verantwoorde en adequate zorg en diensten (artikel 2.1 lid 2 Bzv) bij voorkeur deskundige beoordeling vergt - of anders gezegd: zich beter leent voor een deskundigenoordeel dan bewijslevering door getuigen - en daarmee pas in tweede instantie, zo nodig, van bewijs door middel van getuigen en bescheiden (rechtsoverweging 5.9).

Bij deze van zaken, zo is voorts overwogen, zal het hof op dit moment niet ingaan op de reeds in het geding gebrachte bewijsmiddelen, ook niet op die in eerste aanleg door MediReva naar aanleiding van de bewijsopdracht zijn ingebracht. Zo nodig zal het hof daar in een later stadium alsnog op ingaan bij de bespreking van de grieven 6-14 (rechtsoverweging 5.11). Het hof blijft bij deze oordelen. Dit betekent dat het hof uiteindelijk bij de bewijswaardering in een keer alle bewijsmiddelen in zijn beoordeling kan betrekken, in plaats van een gesplitste beoordeling zoals MediReva kennelijk voorstaat.

Voor zover MediReva alsnog bezwaar maakt tegen de toepassing van de hoofdregel van art. 195 Rv (akte van 14 december 2021 sub 24), en daarmee (tevens) bedoelt te betogen dat de bewijslast (ingevolge art. 150 Rv neemt het hof aan) anders zou moeten liggen, verwijst het hof naar hetgeen in het tussenarrest ter zake is overwogen (rechtsoverweging 5.6 slot). Voor zover het bezwaar zich richt op het ten laste brengen van het voorschot op de kosten van de deskundige aan MediReva, overweegt het hof dat er geen aanleiding bestaat, en MediReva heeft dat ook onvoldoende onderbouwd, om van deze hoofdregel af te wijken zoals hierna zal worden bepaald.

Vraagstelling

Het hof stelt vast dat MediReva zich op zichzelf niet verzet tegen de benoeming van een deskundige. Ook kan zij zich in beginsel verenigen met de door het hof geopperde vragen. Zij heeft wel aangevoerd dat vraag twee naar de mening van MediReva

concretisering behoeft door daaraan toe te voegen dat centraal binnen het onderzoek van die te benoemen deskundige moet staan het functie/functioneringsgerichte voorschrijven conform landelijke richtlijnen.

Het hof overweegt hierover als volgt. MediReva heeft met haar verwijzing naar het functioneringsgericht voorschrijven van hulpmiddelen een beroep gedaan op het afwegingskader dat is neergelegd in het Generiek Kwaliteitskader Hulpmiddelenzorg van15 maart 2017. Dit Kwaliteitskader kent een aantal doelen (kwaliteitsverbetering van de hulpmiddelenzorg door meer eenduidigheid en transparantie, realisatie van een brede keuze tegen een goede kwaliteit en aanvaardbare kosten, etc.). Het gaat ervan uit dat de zorgprofessional samen met de cliënt de keuze voor een hulpmiddel maakt, welke keuze wordt gemaakt aan de hand van een protocol. In dit proces staat de cliënt centraal. De inhoud en omvang van de hulpmiddelenzorg worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Functiegericht voorschrijven betekent dat bij de keuze van een adequaat hulpmiddel rekening gehouden wordt met de functioneringsproblemen van de individuele verzekerde: hulpmiddelenzorg is maatwerk.

De getuigen [de hoogleraar dermatologie] en [de hoogleraar dermato-allergologie] hebben in hun verklaring gewezen op de praktisch-wetenschappelijke en financiële problemen waarop een evidence-based onderzoek naar de noodzaak van lijmoplossingsmiddelen bij het verwijderen van de stomaplak stuiten. In het rapport van ZonMw, Verkenning extramurale hulpmiddelen van augustus 2015, dat mede ten grondslag ligt aan het bovengenoemde Kwaliteitskader, is op p. 37 ook aandacht besteed aan het ontbreken van evidence-based onderzoek in de hulpmiddelenzorg: “Voor onderzoek naar de effectiviteit van hulpmiddelen is de klassieke RCT vaak niet geschikt of bruikbaar. Soms is het ethisch gezien niet verantwoord, als al uit eerder vergelijkbaar onderzoek of in de praktijk gebleken is dat de inzet van een hulpmiddel positief bijdraagt aan het functioneren. Ook is een RCT niet altijd aangewezen wanneer random toewijzing moeilijk is, bijvoorbeeld als respondenten sterke voorkeuren hebben voor een specifiek hulpmiddel, of als er teveel tijd ligt tussen de randomisatie en het kunnen meten van de uitkomst. Tevens is (dubbel)blind onderzoek bij hulpmiddelen veelal niet haalbaar. Afhankelijk van de specifieke onderzoeksvraag is het zinvol te kiezen voor een methode die de vraagstelling beantwoordt én die voldoet aan de validiteitseisen waar het bewijs om vraagt.

Het is belangrijk om te zoeken naar aanvullende onderzoeksdesigns die het beste passen bij hulpmiddelenzorg. Op dat terrein zijn er in de wetenschap interessante ontwikkelingen, zo stellen enkele deelnemers aan de verkenning. Te denken valt bijvoorbeeld aan methodieken als service design en action research. Daarmee kunnen integrale processen worden onderzocht, inclusief de waardeketen en aspecten als de beleving van gebruikers. Een andere suggestie is om enkele illustratieve casussen uitgebreid te volgen, om zo nauwkeurig te kunnen beschrijven wat zich gedurende het gehele proces – van functioneringsprobleem en indicatie tot en met evaluatie – afspeelt en welke stakeholders daarin welke cruciale rol spelen. Hoe beleven alle betrokken partijen het proces? En zijn daaruit meer algemene lessen te trekken over optimale hulpmiddelenzorg?

Om het totale proces van de hulpmiddelenzorg in kaart te brengen zijn ook nieuwe methoden nodig. Bij ZonMw is een kennissynthese uitgezet over alternatieven voor RCT’s. Dit heeft geleid tot het rapport ‘Alternatieven voor randomized controlled trials in onderzoek naar effectiviteit van interventies’ (Dutch Cochrane Centre, 2013). Dit rapport geeft een beschrijvend overzicht van onderzoeksmethodieken en de bijbehorende consequenties voor de interne en externe validiteit. ZonMw zet dit traject over RCT’s en ‘methodenpluriformiteit’ de komende tijd voort.”

Het hof zal daarom aan vraag 2, vóór de laatste zin, de volgende vragen toevoegen: “Wilt u daarbij ingaan op de eisen die volgen uit het functioneringsgericht voorschrijven van hulpmiddelen? Wilt u ook ingaan op de complicaties die in de praktijk worden ondervonden bij het uitvoeren van evidence-based onderzoek naar de inzet van hulpmiddelen en de mogelijkheden van andere onderzoekdesigns die behulpzaam kunnen zijn bij het vaststellen of en zo ja in welke omstandigheden het voorschrijven van lijmoplossende middelen tot het verzekerde pakket van stomapatiënten behoren?”

Daarnaast heeft MediReva aangegeven dat aandacht behoeft het antwoord op de vraag welke leemtes in het bewijs de deskundige moet invullen. Dat is evenwel niet aan de deskundige maar aan het hof zodat ook aan deze opmerking voorbij moet worden gegaan.

VGZ heeft zich niet verzet tegen de benoeming van de deskundige en zich verenigd met de door het hof voorgestelde vragen en wat haar aangaat zijn geen nadere vragen noodzakelijk. Wat betreft de door haar gemaakte opmerkingen omtrent de vragen 2 en 4 oordeelt het hof dat deze niet nopen tot een aanpassing van de vraagstelling.

Persoon

Wat betreft de persoon van de te benoemen deskundige heeft MediReva aangegeven dat dit kan worden overgelaten aan het Zorginstituut Nederland (ZiN). Hetzelfde standpunt heeft VGZ ingenomen. Het hof heeft het ZiN benaderd met de vraag wie van zijn medewerkers het beste als zodanig kan worden benoemd. Het ZiN heeft aan de griffie van het hof bericht dat hij als instituut bereid is de benoeming als deskundige te aanvaarden, waarbij hij – gelet op de wettelijke taken en competenties van het ZiN - zal ingaan op de meer algemene vraag of lijmrestverwijderaars behoren tot de (functiegerichte) aanpak en zo ja, toepassing van lijmrestverwijderaars voor het verwijderen van stomaplakken voldoet aan de stand van de wetenschap zonder dat een specifieke medewerk(st)er als zodanig wordt benoemd. Het hof ziet daarin geen bezwaar en evenmin reden om de voorgenomen en na de te noemen vraagstelling aan te passen.

Aangegeven is voorts dat het ZiN in het advies zal aangeven welke afdeling bij het advies betrokken is geweest/onder wiens verantwoordelijkheid het advies is uitgebracht. Het hof heeft geen bezwaar tegen deze constructie nu deze eerder is toegepast en het belang van partijen en het hof is dat de deskundige onafhankelijk zijn werk kan doen. Het hof gaat uit van de onafhankelijke positie van het ZiN en desgewenst kan zij dat in het advies zelf ook tot uitdrukking brengen. Het hof gaat er daarbij van uit dat de bedoelde persoon/personen bekwaam/deskundig en geschikt is/zijn de gestelde vragen te beantwoorden. Voor een nadere afkadering als door VGZ voorgesteld, ziet het hof geen meerwaarde.

In de aktewisseling heeft alleen VGZ zich uitgelaten over de hoogte van de vergoeding. ZiN heeft meegedeeld dat zij geen kosten in rekening zal brengen zodat van het voornemen om een voorschot te bepalen kan worden afgezien.

Aan de (hernieuwde) discussie van partijen over hetgeen in de voorfase is gebeurd met betrekking tot het ZiN, zoals ook volgt uit de tweede ronde aktes, gaat het hof bij deze stand van zaken voorbij, nu dit niet van belang is voor hetgeen verder in deze procedure noodzakelijk is.

Het hof ziet aanleiding om tot deskundige te benoemen:

Het Zorginstituut Nederland (ZiN)

Willem Dudokhof 1

1112 ZA Diemen

Postbus 320

1110 AH Diemen.

Het hof zal aan de deskundige de hierna te noemen vragen voorleggen.

Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.

Het hof, recht doende in hoger beroep:

benoemt tot deskundige:

Het Zorginstituut Nederland (ZiN)

Willem Dudokhof 1

1112 ZA Diemen

Postbus 320

1110 AH Diemen

om een onderzoek in te stellen en schriftelijk bericht uit te brengen omtrent de volgende vragen:

1. Vallen lijmrestverwijderaars die worden ingezet tijdens het verwijderen van de stomaplak om beschadigingen van de huid of pijnsensaties bij de patiënt te voorkomen, naar uw opvatting binnen de vergoeding van het basispakket (vallen lijmrestverwijderaars daarmee binnen de reikwijdte van de wettelijke omschrijving van de hulpmiddelenzorg (artikel 2.11 lid 1 Rzv), en wilt u uw antwoord motiveren?

2. Is toepassing van lijmrestverwijderaars bij de verwijdering van stomaplakken in de casussen zoals omschreven in par. 6 van de inleidende dagvaarding, in de periode 2013-2015, respectievelijk heden in overeenstemming met de stand van de wetenschap en praktijk, zoals bedoeld in artikel 2.1 lid 2 Bzv? Als het antwoord voor beide momenten anders zou zijn, graag dit verschil toelichten. Wilt u daarbij ingaan op de eisen die volgen uit het functioneringsgericht voorschrijven van hulpmiddelen? Wilt u ook ingaan op de complicaties die in de praktijk worden ondervonden bij het uitvoeren van evidence-based onderzoek naar de inzet van hulpmiddelen en de mogelijkheden van andere onderzoekdesigns die behulpzaam kunnen zijn bij het vaststellen of en zo ja in welke omstandigheden het voorschrijven van lijmoplossende middelen tot het verzekerde pakket van stomapatiënten behoren? Hoe beoordeelt u de stelling van VGZ dat de lijmrestverwijderaar een schoonmaakmiddel is?

3. Kunt u dit per groep toelichten:(a) Kwetsbare huid bij COPD patiënt met prednison gebruik;

( b) Frequente plakwisselingen bij bijvoorbeeld lekkages;

( c) Hyperkeratosis;

( d) Huidlaesies;

( e) Exantheem;

( f) Pyoderma Gangrenosum;

( g) Granulomen;

( h) Chemotherapie behandeling;

( i) Bloeding huid onder huidplak ten gevolge van letsel met gebruik van antistolling;

( j) Folliculitis;

( k) Schimmelinfectie huid;

( l) Baby’s / kleine kinderen met teer huidje;

( m) Oude mensen met dunne droge huid.

4. Toepassing van lijmrestverwijderaars in de door MediReva aan de orde gestelde casussen is gedurende vele jaren door VGZ als verzekerde zorg vergoed. Het hof begrijpt dat andere zorgverzekeraars de hier bedoelde zorg wel vergoeden. VGZ heeft echter besloten deze zorg vanaf 2013 niet meer te vergoeden, zonder dat er evenwel sprake is van een (materiële) wetswijziging die daartoe noopt. Kunt u in uw antwoord betrekken, waarom deze vorm van zorg tot voor kort probleemloos als verzekerde zorg werd aangemerkt en dat daarover thans kennelijk debat mogelijk is?

5. MediReva heeft verdedigd dat voor de door haar bedoelde groep stomapatiënten een lijmrestverwijderaar noodzakelijk is bij het verwijderen van de stomaplak, omdat anders de huid van de patiënt te zeer beschadigt of de patiënt te veel pijn heeft. VGZ heeft die stelling aldus betwist dat in zo’n geval een washandje met lauw water voldoende effectief is. Bestaat er een aanvaardbaar alternatief en/of een goudenstandaardbehandeling, zoals het washandje met lauw water? Wilt u uw antwoord motiveren?

6. Geeft uw onderzoek aanleiding voor het maken van andere opmerkingen?

bepaalt dat de deskundige tijdens het onderzoek partijen in de gelegenheid zal stellen opmerkingen te maken en verzoeken te doen en dat daarvan uit het schriftelijk bericht zal blijken;

bepaalt dat de deskundige een concept-deskundigenbericht aan partijen zal toesturen en partijen in de gelegenheid zal stellen op dat concept te reageren alvorens een definitief bericht uit te brengen. In het definitieve deskundigenbericht zal de deskundige de reacties van partijen op het concept bespreken;

bepaalt dat MediReva aan de deskundige een kopie van het volledige procesdossier ter beschikking zal stellen;

beveelt partijen om aan de deskundige alle door deze gewenste inlichtingen te verstrekken;

bepaalt dat de [deskundige het ondertekende deskundigenbericht vóór 1 oktober 2022 toestuurt aan de griffie van dit hof (Postbus 9030, 6800 EM Arnhem;

bepaalt het voorschot van de kosten van de deskundige op nihil;

bepaalt dat de deskundige zich - door tussenkomst van de griffie - met vragen en opmerkingen zal wenden tot mr. M.F.J.N. van Osch, die hierbij wordt benoemd tot raadsheer-commissaris;

draagt de griffier op een afschrift van dit arrest aan de deskundige te verzenden;

verwijst de zaak naar de rol van 18 oktober 2022 voor memorie na deskundigenrapport aan de zijde van MediReva;

houdt verder iedere beslissing aan.

Dit arrest is gewezen door mrs. M.F.J.N. van Osch, F.J. de Vries en Chr. H. van Dijk en is bij afwezigheid van de voorzitter ondertekend door de rolraadsheer en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 2 augustus 2022.

Voor het geding in eerste aanleg verwijst het hof naar de inhoud van de vonnissen van 6 december 2017 en 31 oktober 2018 die de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem, heeft gewezen.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding in hoger beroep d.d. 11 december 2018,

- de memorie van grieven met één productie,

- de memorie van antwoord,

- het tussenarrest van 28 juli 2020,

- de comparitie van partijen van 20 november 2020 waarvan proces-verbaal is opgemaakt.

Na afloop van de zitting hebben partijen getracht om in minnelijk overleg tot vragen aan het Zorginstituut Nederland (hierna: ZiN) te komen. Daarin zijn partijen niet geslaagd. VGZ heeft weliswaar verzocht om aanhouding om alsnog overeenstemming met MediReva te bereiken over de vraagstelling aan ZiN (zie de brief van 18 januari 2021, het H16-formulier van 17 mei 2021 en de brief van 25 juni 2021). MediReva heeft verzocht om arrest (zie het H16-formulier van 16 januari 2021 en de brief van 28 juni 2021). Het hof heeft daarop arrest bepaald.

VGZ vordert in het (principaal) hoger beroep - samengevat - de vonnissen van6 december 2017 en van 31 oktober 2018 van de rechtbank Gelderland, locatie Arnhem, team kanton en handelsrecht te vernietigen en opnieuw rechtdoende te verklaren dat MediReva niet in de in het vonnis van 6 december 2017 gegeven bewijsopdracht is geslaagd;

de vorderingen van MediReva in conventie alsnog geheel af te wijzen en de vorderingen

van VGZ in reconventie alsnog geheel toe te wijzen, alles met veroordeling van MediReva in de proceskosten in beide instanties met rente en nakosten.Zij heeft daartoe kortweg gesteld dat:

(i) de (scope van de) bewijsopdracht door de rechtbank op onjuiste wijze is gehanteerd en toegepast;

(ii) het door MediReva aangedragen bewijs qua aard niet, althans niet op deze wijze, had mogen worden meegewogen; en(iii) de door de Hoge Raad en Hof van Justitie van de EU voorgeschreven beoordelings-methodiek op onjuiste wijze is toegepast. De ZiN Beoordelingsmethode en de relevante arresten van de Hoge Raad en het Hof van Justitie van de EU leiden tot de conclusie dat MediReva niet in haar bewijsopdracht is geslaagd.

MediReva concludeert ‘in incidenteel appel’, het hof begrijpt in het principaal appel voor antwoord dat VGZ in haar vorderingen niet ontvankelijk zal worden verklaard, althans die vorderingen zullen worden afgewezen, met haar veroordeling in de proceskosten, inclusief nasalaris.

Vervolgens hebben partijen de stukken voor het wijzen van arrest aan het hof overgelegd en heeft het hof arrest bepaald.

Het hof gaat in hoger beroep uit van de feiten zoals beschreven in de rechtsoverwegingen 2.1 tot en met 2.13 van het vonnis van 6 december 2017, waartegen geen grieven zijn gericht. Voor de leesbaarheid zullen deze feiten hierna worden herhaald.

MediReva is een groothandel in onder meer farmaceutische producten, medische zorgartikelen en verpleegartikelen. MediReva levert onder meer lijmrestverwijderaars (die verkrijgbaar zijn in de vorm van removerdoekjes en in de vorm van een removerspray).

Coöperatie VGZ U.A. is bestuurder en enig aandeelhouder van appellanten sub 2 tot en met 7, alle zorgverzekeraars.

MediReva heeft op 28 oktober 2010 voor het jaar 2011 met VGZ een (zorg)overeenkomst gesloten betreffende de levering van stomamateriaal. In die overeenkomst is onder meer het volgende bepaald:

“Artikel 2 Deskundigheid/kwaliteit 1. De zorgaanbieder verplicht zich ertoe goede zorg te verlenen aan de verzekerden van de Zorgverzekeraar. Bij het verlenen van zorg voldoet de Zorgaanbieder aan de eisen die wet- en regelgeving aan de uitoefening van zijn beroep stellen. Hij laat zich voorts leiden door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in de betrokken beroepsgroep geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. (…)In bijlage 2 Specifieke bepalingen Stomamateriaal is onder meer het volgende opgenomen:Vergoeding in de thuissituatieVoor verbruiksartikelen is vergoeding mogelijk in de thuissituatie. Mits het verbruiksartikel behoort tot de aanspraak vanuit de basisverzekering en de verzekerde voldoet aan de gestelde voorwaarden.(…) Stomamateriaal Conform de wettelijke voorwaarde (Regeling zorgverzekering, paragraaf 1,4, artikel 2.15) kan er aanspraak bestaan op stomamateriaal. De volgende materialen behoren tot deze categorie:

 systemen ter bevestiging op een stoma voor de opvang van faeces of urine, bestaande uit opvangzakjes en kleefplaten, de daarbij benodigde hulp- en verbindingsstukken, opvulmaterialen, reinigingsgaasjes (niet steriel, non woven), wegwerpzakjes (goedkoopst adequaat), spoelapparatuur met toebehoren, stomapluggen en stomapleisters;

 noodzakelijke huidbeschermende middelen, conform artikel 2.8 van de Regeling zorgverzekering;

(…)Niet vergoedbaar zijn producten zoals opvangdoeken, bandages voor stoma en steriele gazen en schoonmaakmiddelen.”

Voornoemde overeenkomst is steeds met een jaar verlengd, totdat deze eind 2014 is vervangen voor een nieuwe overeenkomst voor de jaren 2015-2016. In die Zorgovereenkomst stomamateriaal 2015-2016 is onder meer het volgende bepaald:

“Artikel 1 Prestatie De zorgaanbieder levert Stomamateriaal aan de verzekerden van de Zorgverzekeraar in de thuissituatie voor zover zij redelijkerwijs op deze zorg zijn aangewezen en zich tot de Zorgaanbieder hebben gewend. Stomamateriaal omvat uitwendige hulpmiddelen, al dan niet met inwendige onderdelen, te gebruiken bij stoornissen in de functies gerelateerd aan urinelozing en defecatie, zoals genoemd in hoofdstuk 2, § 1.4, artikel 2.6, onderdeel d en artikel 2.11 lid 1 van de Regeling zorgverzekering en de bepalingen van het Reglement hulpmiddelen van de Zorgverzekeraar. Verder te noemen: “Stomamateriaal”. Conform de wettelijke voorwaarde kan er aanspraak bestaan op de volgende materialen:

 systemen ter bevestiging op een stoma voor de opvang van faeces of urine, bestaande uit opvangzakjes en kleefplaten, de daarbij benodigde hulp- en verbindingsstukken, opvulmaterialen, reinigingsgaasjes (niet steriel, non woven), wegwerpzakjes, stomapluggen en stomapleisters;

 noodzakelijke huidbeschermende middelen voor stomapatiënten, voor zover deze niet vallen onder de te verzekeren prestatie farmaceutische zorg;

(…)

Artikel 2 Prestaties die geen onderdeel uitmaken van deze overeenkomst (…)3. Verder maken geen deel uit van deze Zorgovereenkomst:(…) opvangdoeken, bandages voor stoma, speciale kleding, steriele gazen en geur- en schoonmaakmiddelen;(…)Artikel 3 Voorschrift1. De Zorgaanbieder levert uitsluitend Stomamateriaal op basis van een voorschrift van de behandelend arts of de stomaverpleegkundige van het ziekenhuis, uit welk voorschrift blijkt dat de verzekerde is aangewezen op het Stomamateriaal.(…)3. De zorgaanbieder levert Stomamateriaal dat voldoet aan de functionele eisen die worden vermeld in het voorschrift. Als het voorschrift geen functionele eisen maar alleen een specifiek product vermeldt, voldoet het door de Zorgaanbieder te leveren Stomamateriaal in elk geval aan de functionele eisen waaraan het in het voorschrift vermelde product voldoet. Zonodig overlegt de Zorgaanbieder met de voorschrijver.(…)Artikel 4 Doelmatigheid1. In de Regeling Zorgverzekering zijn de aanspraken op hulpmiddelen functiegericht omschreven. (…)2. De Zorgaanbieder levert de meest adequate en doelmatige voorziening, rekening houdend met de klantbeleving, kwaliteit en prijs. Er worden geen onnodige of onnodig dure voorzieningen geleverd.(…)4. De Zorgaanbieder conformeert zich aan het “Protocol Hulpmiddelenzorg voor mensen met een stoma” van het NPi en de Nederlandse Stomavereniging.(…)”In bijlage 1 Tarieven bij de overeenkomst is in tabel 2 (maximumtarieven) de maximale vergoeding (ten bedrage van € 1,22) opgenomen voor “geïmpregneerde tissues”.In de algemene voorwaarden zorginkoop VGZ 2015 behorende bij de overeenkomst is (net als in de algemene voorwaarden zorginkoop VGZ 2014) onder meer vermeld:Artikel 10 – recht op betaling(…) 2. De zorgaanbieder heeft geen recht op betaling van een declaratie indien of voor zover: a. de Verzekerde jegens de Zorgverzekeraar geen recht heeft op de verleende zorg of op vergoeding van de kosten van die Zorg; (…)”

MediReva heeft aan ongeveer ¼ deel van de bij VGZ verzekerde stomapatiënten die zij in haar bestand heeft in de periode van 2013 t/m 2015 lijmrestverwijderaars verstrekt. Zij heeft hiervoor een bedrag van in totaal € 201.354,32 bij VGZ gedeclareerd. In 2013 heeft MediReva hiervoor een bedrag van ongeveer € 70.000,00 gedeclareerd, in 2014 ongeveer€ 72.000,00 en in 2015 ongeveer € 60.000,00. Deze bedragen zijn door VGZ aan MediReva betaald.

Op 22 januari 2016 heeft VGZ MediReva per e-mail onder meer het volgende bericht: “Aanleiding Conform controleplan hebben wij onlangs een analyse gedaan op de door ons verwerkte declaraties van schoonmaakmiddelen met behandeljaar 2013, 2014 en 2015. Conform artikel 2.11, lid 3.a van de Zorgverzekeringswet maken schoonmaakmiddelen geen deel uit van de verzekerde prestaties. Het doel van de controle is om rechtmatigheid van de ingediende declaraties vast te stellen. Analyse van uw praktijkU heeft in de genoemde periode schoonmaakmiddelen gedeclareerd. U ontvangt in de bijlagen de resultaten van de controle op declaratieregelniveau. Dit betreft een selectie van uw declaratieregels welke bekend waren ten tijde van de analyse. Wij zouden hier graag meer inzicht verkrijgen in de aanleiding voor uw declaraties. Hieronder een overzicht van de door u gedeclareerde schoonmaakmiddelen. In de bijlage vind u de declaraties waarop onderstaande bedragen zijn gebaseerd. (…)Uw reactieWij stellen u in de gelegenheid te reageren op onze bevindingen. Een inhoudelijke algemene reactie kan volstaan, een reactie op regelniveau is in dit stadium van de controle niet vereist. (…)”

Bij e-mailbericht van 22 februari 2016 heeft MediReva VGZ bericht dat zij van mening is dat de vergoede lijmrestverwijderaars niet werden gebruikt als schoonmaakmiddelen, maar dat zij op medische indicatie van een arts/verpleegkundige werden verstrekt teneinde het stomamateriaal te kunnen verwijderen zonder daarbij de huid te beschadigen. MediReva verwijst in haar brief naar het door haar bij de verstrekking van lijmrestverwijderaars gehanteerde zorgprotocol, dat als bijlage is bijgevoegd en als volgt luidt:

“De meeste indicaties waarvoor al dan niet tijdelijk (3 maanden) inzet noodzakelijk is:

VGZ heeft bij e-mailbericht van 22 maart 2016 aan MediReva onder meer het volgende medegedeeld:

“Schoonmaakmiddelen worden gebruikt ten behoeve van het schoonmaken van de huid rondom de stoma. Het ZiN stelt dat een verzekerde zelf dient te voorzien in de middelen voor het schoonmaken van de huid rond de stoma. Er is een ruim assortiment antiallergische en al dan niet desinfecterende schoonmaakmiddelen bij drogist of supermarkt verkrijgbaar. Deze middelen zijn niet kostbaar en kunnen gerekend worden tot de persoonlijke hygiëne.

(…)In de overeenkomst Stomamateriaal 2015-2016 is een tarief opgenomen voor geïmpregneerde tissues. Deze categorie is opgenomen voor huidbeschermende middelen. Schoonmaakmiddelen vallen niet in deze categorie, omdat deze conform Regeling Zorgverzekering niet vergoedbaar zijn.”VGZ heeft hierbij verwezen naar de Evidence-based Richtlijn Stomazorg Nederland en naar het bepaalde in artikel 1 van de overeenkomst stomamateriaal 2015-2016, waarin wordt verwezen naar de artikelen 2.6 onder d en 2.11 van de Regeling Zorgverzekering op grond waarvan schoonmaakmiddelen niet worden vergoed.

Bij brief van 8 april 2016, gestuurd per e-mail, aan VGZ heeft de advocaat van MediReva uitvoerig uiteengezet dat lijmrestverwijderaars in complexe situaties als hulpmiddel dienen te worden gekwalificeerd en heeft hij VGZ verzocht om haar standpunt betreffende de vergoeding van de gedeclareerde producten te herzien.

VGZ heeft MediReva op 12 mei 2016 medegedeeld dat de betreffende wet- en regelgeving VGZ geen ruimte laat om afhankelijk van de medische situatie onderscheid te maken tussen het gebruik van een product als schoonmaakmiddel of als huidbeschermend middel.

Bij e-mailbericht van 10 juni 2016 aan VGZ heeft de advocaat van MediReva nogmaals toegelicht waarom VGZ tot vergoeding van de geleverde lijmrestverwijderaars zou moeten overgaan.

VGZ heeft de advocaat van MediReva bij brief van 8 juli 2016 medegedeeld dat het standpunt van VGZ ongewijzigd blijft en dat een bedrag van € 201.354,32 zal worden verrekend met de toekomstige declaraties van MediReva, tenzij het bedrag binnen dertig dagen zal worden voldaan. VGZ heeft MediReva op 1 augustus 2016 aan voornoemd bericht herinnerd.

Het volledige bedrag van € 201.354,32 is inmiddels verrekend door VGZ met declaraties van MediReva.

MediReva heeft in eerste aanleg (in conventie) - samengevat - gevorderdI. voor recht te verklaren dat lijmrestverwijderaars ten behoeve van verzekerden met een stoma die daarvoor een medische indicatie hebben door een zorgverzekeraar vergoed dienen te worden op grond van de huidige wet- en regelgeving,II. VGZ te gebieden om de voorgeschreven lijmrestverwijderaars ten behoeve van verzekerden met een stoma die daarvoor een medische indicatie hebben aan MediReva te vergoeden,III. VGZ te verbieden om het bedrag van € 201.354,32 te verrekenen met de vorderingen van MediReva op haar/hen,IV. VGZ te gebieden om het deel van de som van € 201.354,32 dat zij reeds heeft verrekend met MediReva aan MediReva terug te betalen met rente,V. VGZ te veroordelen tot het vergoeden van de door MediReva geleden schade (buitengerechtelijke kosten) ad € 5.396,50 excl. BTW, althans een door de rechtbank in goede justitie te bepalen bedrag, met wettelijke handelsrente,VI. VGZ te veroordelen in de proceskosten, inclusief de nakosten.

MediReva heeft - samengevat - aan haar vorderingen ten grondslag gelegd dat lijmrestverwijderaars bij ongeveer ¼ van het aantal stomapatiënten noodzakelijk zijn voor het functioneren van het stomamateriaal, en daarmee als onderdeel van het hulpmiddel stomamateriaal moeten worden aangemerkt dan wel als huidbeschermend middel.VGZ is volgens MediReva dan ook gehouden om lijmrestverwijderaars te vergoeden, nu deze onderdeel uitmaken van het basispakket.

VGZ heeft in eerste aanleg (in reconventie) - samengevat - gevorderd:A. voor recht te verklaren dat de door MediReva gedeclareerde producten (zoals vermeld op de als productie 1 bij de conclusie van antwoord gevoegde lijst) niet onder het verzekerde pakket vallen en dat VGZ dus rechtmatig heeft gehandeld door de door MediReva gedeclareerde producten niet te vergoeden, en/ofB. voor recht te verklaren dat MediReva onrechtmatig heeft gehandeld jegens VGZ en/of wanprestatie heeft gepleegd door declaraties voor lijmrestverwijderaars in te dienen,C. MediReva te veroordelen tot vergoeding van de buitengerechtelijke kosten, de proceskosten en de wettelijke rente, en D. de nakosten.VGZ heeft – kort gezegd – aan haar vorderingen ten grondslag gelegd dat lijmrest-verwijderaars als schoonmaakmiddelen dienen te worden gekwalificeerd en om die reden niet onder het verzekerd basispakket vallen. Subsidiair voldoen de lijmrestverwijderaars niet aan de stand van de wetenschap en praktijk om gebruikt te worden als huidbeschermers. Meer subsidiair bestaat er geen medische noodzaak om tot vergoeding van de lijmrestverwijderaars over te gaan, aldus VGZ.

De rechtbank heeft bij vonnis van 6 december 2017 (hierna: het tussenvonnis) onder meer overwogen als volgt.Kernvraag in deze zaak is of VGZ gehouden is lijmrestverwijderaars die door MediReva worden verstrekt aan bepaalde verzekerden van VGZ, te vergoeden. Om tot beantwoording van voornoemde vraag te komen dient de vraag te worden beantwoord of de lijmrest-verwijderaars die MediReva bij VGZ heeft gedeclareerd, vallen onder het verzekerd pakket op grond van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw), het Besluit zorgverzekering (hierna: Bzv) en de Regeling zorgverzekering (hierna: Rzv) en de overeenkomsten stomamateriaal die partijen voor het jaar 2011 (welke overeenkomst steeds met één jaar is verlengd tot en met 2014) en voor de jaren 2015-2016 hebben gesloten, in welke overeenkomsten is aangesloten bij voornoemde wet en regelgeving. Lijmrestverwijderaars vallen slechts onder het verzekerd pakket indien zowel sprake is van een te verzekeren risico als bedoeld in artikel 10 Zvw als van een te verzekeren prestatie als bedoeld in artikel 11 Zvw in samenhang met artikel 2.1 Bzv. Dat sprake is van een te verzekeren risico is niet in geschil, nu partijen het erover eens zijn dat lijmrestverwijderaars behoren tot de hulpmiddelenzorg als genoemd onder d van artikel 10 Zvw. De beantwoording van de vraag of sprake is van een te verzekeren prestatie valt in drie onderdelen uiteen:1) vallen de lijmrestverwijderaars binnen de reikwijdte van de wettelijke omschrijving van de hulpmiddelenzorg (artikel 2.1 lid 1 Bzv);2) voldoen lijmrestverwijderaars aan de stand van de wetenschap en praktijk, dan wel gelden zij in het betrokken vakgebied als verantwoorde en adequate zorg en diensten (artikel 2.1 lid 2 Bzv);3) zijn de betreffende verzekerden redelijkerwijze aangewezen op de lijmrestverwijderaars (artikel 2.1 lid 3 Bzv).Alleen indien alle drie de vragen bevestigend worden beantwoord, is sprake van een verzekerde prestatie die – omdat sprake is van een verzekerd risico – valt onder het verzekerd pakket, aldus overweegt de rechtbank (rov 4.2/4.3).De rechtbank heeft de eerste vraag bevestigend beantwoord (rov 4.11). ten aanzien van de tweede vraag heeft de rechtbank MediReva opgedragen te bewijzen dat het gebruik van lijmrestverwijderaars bij de groep stomapatiënten met de opgesomde indicaties zoals vermeld op het door MediReva gehanteerde zorgprotocol volgens de stand van de wetenschap en praktijk is.

Na bewijslevering heeft de rechtbank bij vonnis van 31 oktober 2018 (hierna mede: het ‘tweede tussenvonnis’) geoordeeld dat mede gelet op het feit dat in de richtlijn evaluatie-momenten zijn opgenomen, MediReva is geslaagd in haar bewijsopdracht en vraag 2 bevestigend kan worden beantwoord. Omdat tussen partijen sprake was van een principieel verschil van mening over de vraag of het gebruik van lijmrestverwijderaars voor het verwijderen van de stomaplak bij stomapatiënten met een gevoelige huid volgens de stand van de wetenschap en praktijk is, heeft de rechtbank tussentijds hoger beroep van dit vonnis toestaan. Omtrent de derde vraag is nog geen verdere beslissing genomen.

Kernvraag in deze zaak is of VGZ gehouden is lijmrestverwijderaars die door MediReva worden verstrekt aan een bepaalde groep stomapatiënten met een kwetsbare huid, verzekerden van VGZ, te vergoeden.

De omvang van het geschil

Grief 1 is een algemene (veeg)grief en heeft geen zelfstandige betekenis. Grief 2 ziet op de (beantwoording van de) eerste vraag van de rechtbank (zoals hiervoor weergegeven in rov 4.3, tweede alinea). De overige grieven zien met name op de tweede vraag (rov 4.3, derde alinea), wat het hof hiervoor als de kernvraag van het hoger beroep heeft aangeduid.

De grieven 4 en 5 richten zich tegen de bewijsopdracht in het tussenvonnis, de grieven 6 - 14 voornamelijk tegen de bewijswaardering in het eindvonnis. Grief 3 ziet op de (aankondiging van de) afwijzing van de reconventionele vordering.

De grieven leggen daarmee het geschil in volle omvang ter beoordeling aan het hof voor. Het hof zal deze voor zover mogelijk gezamenlijk en per thema behandelen.

VGZ is kort gezegd van mening dat:

(i) de (scope van de) bewijsopdracht door de rechtbank op onjuiste wijze is gehanteerd en toegepast;

(ii) het door MediReva aangedragen bewijs qua aard niet, althans niet op deze wijze, had mogen worden meegewogen; en

(iii) de door de Hoge Raad en Hof van Justitie van de EU voorgeschreven beoordelingsmethodiek op onjuiste wijze is toegepast. De ZiN Beoordelingsmethode

en de relevante arresten van de Hoge Raad en het Hof van Justitie van de EU leiden tot de conclusie dat MediReva niet in haar bewijsopdracht is geslaagd, aldus VGZ.

Het hof stelt het navolgende voorop. Tegen de oordelen van de rechtbank als vervat in de rechtsoverwegingen 4.2 en 4.3 van het vonnis van 6 december 2017 zijn geen concrete grieven gericht. Grief 5, inhoudende dat de rechtbank niet had mogen blijven bij hetgeen is overwogen en beslist in het vonnis van 6 december 2017, is daartoe niet toereikend. De grief is onvoldoende concreet nu ook in de toelichting louter wordt verwezen naar de grieven 2 en 3, die op hun beurt alleen de rechtsoverwegingen 4.6 – 4.11 en 4.24 van het eerste tussenvonnis aanvallen. Dat deze grief een ruimere strekking zou hebben is dus niet af te leiden uit de memorie van grieven en ook niet als zodanig begrepen door MediReva, gelet op haar reactie op deze grief in de memorie van antwoord onder randnummer 54 waarbij zij stelt dat het haar onduidelijk is tegen welke overweging van het bestreden vonnis de grief zich richt. Daarmee neemt het hof de onbestreden oordelen in de rechtsoverwegingen 4.2 en 4.3 van het tussenvonnis van de rechtbank, zoals hiervoor onder 4.3 kort weergegeven, tot uitgangspunt van de beoordeling in hoger beroep. Deze bevatten de maatstaf waaraan in dit geval moet worden getoetst. Dat betekent dat het geschil beperkt is tot de beantwoording van de (onder 4.3) eerstgenoemde twee vragen van de rechtbank. De derde vraag is door de rechtbank immers nog niet beoordeeld en blijft daarmee buiten het door het hof te beoordelen kader.

Vraag 2/bewijsopdracht

Grief 4 en 5 klagen over de onjuiste toepassing van de bewijsopdracht zoals vervat in het tussenvonnis van 6 december 2017, het hof begrijpt dat VGZ daarmee doelt op de ‘vertaling’ daarvan, in het tussenvonnis van 31 oktober 2018. Ten onrechte wordt overwogen dat de bewijsopdracht ziet op patiënten met een gevoelige huid in plaats van onderscheid te maken tussen de afzonderlijke indicaties, aldus VGZ.

Het hof constateert dat VGZ aldus niet opkomt tegen de bewijsopdracht zelf, maar uitsluitend tegen de wijze waarop de rechtbank deze in het eindvonnis heeft geïnterpreteerd. Ook MediReva verzet zich in hoger beroep niet tegen de bewijsopdracht. Dit sluit niet uit dat bij het slagen van een grief tegen de bewijswaardering, de devolutieve werking zou kunnen meebrengen dat alsnog de inhoud van de bewijsopdracht moet worden getoetst.Het hof overweegt verder als volgt.

Bewijswaardering

Met de grieven 6, 9 en 13 klaagt VGZ dat de rechtbank niet had mogen concluderen tot meerwaarde van de lijmrestverwijderaars en dat gebruik daarvan breed aanvaard is en internationaal voldoende is beproefd. Grief 7 sluit daarbij aan waar deze klaagt waarom niet nader onderzoek zou kunnen plaatsvinden. De grieven 7, 10 en 11 richten zich tegen (het meenemen van) de verklaringen van [de hoogleraar dermato-allergologie] en [de hoogleraar dermatologie] resp. [de directeur Stomavereniging] en de onjuiste waardering van het bewijs. Dat laatste geldt ook voor grief 14. Grief 8 betoogt dat de Richtlijn Stomazorg verkeerd is gelezen en niet kan bijdragen aan het bewijs. Grief 12 richt zich tegen de bewijswaardering van de in eerste aanleg door MediReva overgelegde artikelen.

Maatstaf

Van belang voor de beoordeling is het arrest van de Hoge Raad van 30 maart 2018 (ECLI:NL:HR:2018:469). Daarbij wordt onder meer overwogen: “4.2.4 Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ van art. 2.1 lid 2 Bzv is in de plaats gekomen van het voorheen geldende ‘gebruikelijkheidscriterium’ van de Ziekenfondswet (‘de gebruikelijke zorg’) waaraan is getoetst in het hiervoor in 3.1 onder (ix) genoemde standpunt van het CVZ uit 2002. Met het nieuwe criterium is blijkens de daarop bij het Besluit zorgverzekering gegeven toelichting bedoeld een “geactualiseerde vertaling” van het gebruikelijkheidscriterium te geven. Beoogd is om met het nieuwe criterium die zorg tot onderdeel van het verzekerde pakket te maken, die de betrokken beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden. Daarbij zijn volgens de toelichting zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. Met het nieuwe criterium is tevens bedoeld te voldoen aan het (in verband met de vrijheid van diensten gegeven) oordeel van het HvJ EU in zijn uitspraak van 12 juli 2001, ECLI:EU:C:2001:404, NJ 2002/3 (Smits en Peerbooms) dat ‘gebruikelijkheid’ alleen aanvaardbaar is als maatstaf indien daarmee wordt verwezen naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Volgens de toelichting bij het Besluit zorgverzekering kan het begrip ‘stand der wetenschap’ “slechts internationaal worden uitgelegd”. (Zie voor een en ander de Nota van toelichting bij het Besluit zorgverzekering, Stb. 2005, 389, p. 35/36). Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ dient overeenkomstig het vorenstaande te worden verstaan.”

Het hof constateert daarmee dat de beoordeling van de tweede door de rechtbank geformuleerde vraag (voldoen lijmrestverwijderaars aan de stand van de wetenschap en praktijk, dan wel gelden zij in het betrokken vakgebied als verantwoorde en adequate zorg en diensten (artikel 2.1 lid 2 Bzv) aldus bij voorkeur deskundige beoordeling vergt en daarmee pas in tweede instantie, zo nodig, van bewijs door middel van getuigen en bescheiden.

Het is niet aan het hof om ingewikkelde medisch-wetenschappelijke beoordelingen uit te voeren aan de hand van het beoordelingskader en de methodiek die het Zorginstituut hanteert en die als uitgangspunt geldt voor het toetsen aan de stand van de wetenschap en praktijk.

Daarom zal een deskundige dienen te worden benoemd die ervaring heeft met het beoordelen van medisch-wetenschappelijke literatuur en richtlijnen en ervaring heeft met de methodiek die het ZiN toepast. Het hof heeft ter zitting partijen in overweging gegeven deze inhoudelijke vraag voor te leggen aan het ZiN. Kennelijk is deze wel bereid en in staat een deskundige opinie te verschaffen, anders dan waarvan eerder de rechtbank (vonnis rov. 4.18 van het tussenvonnis van 6 december 2017) en partijen zijn uitgegaan. Per e-mail van 28 april 2021 heeft het ZiN immers aan de raadsvrouwe van VGZ geschreven dat het ZiN bezig was te beoordelen of lijmrestverwijderaars onderdeel kunnen zijn van de aanspraak hulpmiddelenzorg. Per e-mail van 10 mei 2021 heeft ZiN laten weten niet in staat te zijn op 18 mei 2021 de vraag te beantwoorden nu zij daarvoor meer tijd nodig heeft. Per e-mail van 25 juni 2021 heeft ZiN aangegeven dat zij wacht op of een gezamenlijke vraagstelling van partijen - die tot op heden ontbreekt - of op vragen vanuit het hof.

Het hof is dan ook, voor verdere beoordeling zal plaatsvinden, voornemens een (nader door het ZiN te noemen) medewerk(st)er van het ZiN tot deskundige te benoemen, met de mogelijkheid om zich intern te laten bijstaan met het doel de (medisch/zorg) inhoudelijke vragen die hier spelen te beantwoorden. Bij deze van zaken zal het hof op dit moment niet ingaan op de reeds in het geding gebrachte bewijsmiddelen, ook niet op die in eerste aanleg door MediReva naar aanleiding van de bewijsopdracht zijn ingebracht. Zo nodig zal het hof daar in een later stadium alsnog op ingaan bij de bespreking van de grieven 6-14.

Partijen hebben zich in de (buiten rechte gevoerde) correspondentie met het ZiN uitgelaten welke vragen zouden moet worden gesteld.

VGZ heeft op 26 februari 2021 de navolgende vragen reeds voorgelegd aan het ZiN:

“Vraag 1: functionele omschrijving verzekerde pakketKlopt het dat indien schoonmaakmiddelen, zoals lijmrestverwijderaars, voor een andere functie worden gebruikt, bijvoorbeeld voor het beschermen van de huid, ook buiten de vergoeding van het basispakket vallen?

Vraag 2. De stand van de wetenschap en praktijk

Voldeden lijmrestverwijderaars voor stomapatienten met de onderstaande indicaties in de periode 2013-2015 aan de stand van de wetenschap en praktijk, zoals bedoeld in het ZiN-beoordelingsrapport: ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’ d.d. 15 januari 2015?

( a) Kwetsbare huid bij COPD patiënt met prednison gebruik;

( b) Frequente plakwisselingen bij bijvoorbeeld lekkages;

( c) Hyperkeratosis;

( d) Huidlaesies;

( e) Exantheem;

( f) Pyoderma Gangrenosum;

( g) Granulomen;

( h) Chemotherapie behandeling;

( i) Bloeding huid onder huidplak ten gevolge van letsel met gebruik van antistolling;

( j) Folliculitis;

( k) Schimmelinfectie huid;

( l) Baby’s / kleine kinderen met teer huidje;

( m) Oude mensen met dunne droge huid.

Vraag 3: washand met lauw watermomenteel wordt er vanuit gegaan dat de gouden standaard voor het verwijderen van lijmresten een washand met lauw water is. Het hof vroeg zich af of deze gouden standaard volgens de stand van de wetenschap en praktijk is en waaruit dat blijkt?”

MediReva heeft zich in de e-mail van haar raadsman van 10 juni 2021 verzet tegen de vraagstelling van VGZ en aangegeven dat wat haar betreft de enige vraag aan het ZiN is of (de werkzame stoffen in combinatie met de overige kenmerken) lijmrestverwijderaars bewezen effectief zijn binnen het functiegerichte voorschrijven, toegespitst met name op de omschreven populaties binnen de gedefinieerde indicatiegebieden.

Het hof is voornemens in elk geval aan de deskundige de volgende vragen voor te leggen:

“2. Is toepassing van lijmrestverwijderaars bij de verwijdering van stomaplakken in de casussen zoals omschreven in par. 6 van de inleidende dagvaarding, in de periode 2013-2015, respectievelijk heden in overeenstemming met de stand van de wetenschap en praktijk, zoals bedoeld in artikel 2.1 lid 2 Bzv? Als het antwoord voor beide momenten anders zou zijn, graag dit verschil toelichten. Hoe beoordeelt u de stelling van VGZ dat de lijmrestverwijderaar een schoonmaakmiddel is?

3. Kunt u dit per groep toelichten:(a) Kwetsbare huid bij COPD patiënt met prednison gebruik;

( b) Frequente plakwisselingen bij bijvoorbeeld lekkages;

( c) Hyperkeratosis;

( d) Huidlaesies;

( e) Exantheem;

( f) Pyoderma Gangrenosum;

( g) Granulomen;

( h) Chemotherapie behandeling;

( i) Bloeding huid onder huidplak ten gevolge van letsel met gebruik van antistolling;

( j) Folliculitis;

( k) Schimmelinfectie huid;

( l) Baby’s / kleine kinderen met teer huidje;

( m) Oude mensen met dunne droge huid.

4. Toepassing van lijmrestverwijderaars in de door MediReva aan de orde gestelde casussen is gedurende vele jaren door VGZ als verzekerde zorg vergoed. Het hof begrijpt dat andere zorgverzekeraars de hier bedoelde zorg wel vergoeden. VGZ heeft echter besloten deze zorg vanaf 2013 niet meer te vergoeden, zonder dat er evenwel sprake is van een (materiële) wetswijziging die daartoe noopt. Kunt u in uw antwoord betrekken, waarom deze vorm van zorg tot voor kort probleemloos als verzekerde zorg werd aangemerkt en dat daarover thans kennelijk debat mogelijk is?

5. MediReva heeft verdedigd dat voor de door haar bedoelde groep stomapatiënten een lijmrestverwijderaar noodzakelijk is bij het verwijderen van de stomaplak, omdat anders de huid van de patiënt te zeer beschadigt of de patiënt te veel pijn heeft. VGZ heeft die stelling aldus betwist dat in zo’n geval een washandje met lauw water voldoende effectief is. Bestaat er een aanvaardbaar alternatief en/of een goudenstandaardbehandeling, zoals het washandje met lauw water? Wilt u uw antwoord motiveren?

6. Geeft uw onderzoek aanleiding voor het maken van andere opmerkingen?”

Vraag 1 rechtbank. Schoonmaakmiddel?

Met grief 2 komt VGZ op tegen het oordeel van de rechtbank in r.o. 4.6 - 4.11 van het tussenvonnis van 6 december 2017 dat lijmrestverwijderaars niet te kwalificeren zijn als schoonmaakmiddel. Ter onderbouwing verwijst VGZ naar paragraaf II van haar memorie.

Nu het hof een deskundige zal benoemen voor de beantwoording van de tweede door de rechtbank geformuleerde vraag, ziet het hof aanleiding om deze deskundige aanvullend de (eerste) vraag voor te leggen: “Vallen lijmrestverwijderaars die worden ingezet tijdens het verwijderen van de stomaplak om beschadigingen van de huid of pijnsensaties bij de patiënt te voorkomen, naar uw opvatting binnen de vergoeding van het basispakket (vallen lijmrestverwijderaars daarmee binnen de reikwijdte van de wettelijke omschrijving van de hulpmiddelenzorg (artikel 2.11 lid 1 Rzv), en wilt u uw antwoord motiveren?” Aan de tweede vraag zal het hof toevoegen: “Hoe beoordeelt u de stelling van VGZ dat de lijmrestverwijderaar een schoonmaakmiddel is?”

Deskundigenbericht

Het hof zal een deskundigenbericht gelasten.

Beide partijen worden in de gelegenheid gesteld om bij gelijktijdig te verzoeken akte zelf vragen te formuleren en om zich uit te laten over de door het hof voorgestelde vragen (zoals vervat hiervoor onder 5.11 en 5.13), over de personen, hoedanigheden en relevante kwaliteiten van de te benoemen deskundige - waarbij het hof ervan uitgaat dat een medewerk(st)er van het ZiN zal worden benoemd - zijn/haar bereikbaarheid (adressen, telefoonnummers en e-mailadressen), de marges waarbinnen diens loon mag of moet liggen (waaronder de maximale hoogte daarvan) en de verdere (algemene) voorwaarden waaronder de opdracht aan de deskundige zou moeten worden verstrekt.

Het hof verzoekt aan partijen tijdig met elkaar in overleg te treden over in ieder geval de personen van de te benoemen deskundige en zo mogelijk gezamenlijk een persoon voor te dragen. Indien partijen niet slagen in een gezamenlijke voordracht, verzoekt het hof aan partijen in hun tevoren over en weer aan elkaar toe te zenden akten in te gaan op de door de wederpartij voor te dragen personen en op eventuele bezwaren tegen benoeming van bepaalde personen, dan wel mee te delen dat partijen zich op dit punt refereren aan het oordeel van het hof.

Volgens de hoofdregel van artikel 195 Rv moet MediReva als eisende partij het voorschot dragen.

Het hof zal een deskundige benoemen. Partijen kunnen zich daarover bij akte uitlaten. Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.

Het hof, recht doende in hoger beroep:

verwijst de zaak naar de roldatum 14 december 2021 voor akte uitlating beide partijen, zoals onder 5.14 is overwogen;

houdt verder iedere beslissing aan.

Dit arrest is gewezen door mrs. M.F.J.N. van Osch, F.J. de Vries en Chr. H. van Dijk en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 16 november 2021.