HR, 08-12-2023, nr. 23/02520

PROCUREUR-GENERAAL

BIJ DE

HOGE RAAD DER NEDERLANDEN

Nummer 23/02520

Zitting 15 september 2023

CONCLUSIE

B.J. Drijber

In de zaak van

[betrokkene] ,

advocaat: mr. E.F.A. Linssen-van Rossum,

tegen

Stichting Arkin,

niet verschenen.

Deze Wvggz-klachtprocedure betreft de vraag of de zorgverantwoordelijke ter uitvoering van een opvolgende zorgmachtiging gehouden is een nieuwe beslissing op de voet van art. 8:9 Wvggz te nemen wanneer de verplichte zorg ongewijzigd wordt voortgezet. Anders dan de klachtencommissie heeft de rechtbank die vraag ontkennend beantwoord. Daartegen keert zich het middel.

1. Feiten1. en procesverloop

1.1 Verzoekster tot cassatie (hierna: betrokkene) is al jarenlang bekend binnen de psychiatrie en wordt (deels ambulant) behandeld in een onvrijwillig kader. In 2019 is zij tijdens een gedwongen opname in het kader van de Wet Bopz ingesteld op een depot antipsychoticum.

1.2 Op 1 januari 2020 is de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) in werking getreden. Bij beschikking van 9 april 20202.heeft de rechtbank Amsterdam als vervolg op de lopende Bopz-machtiging ten aanzien van betrokkene een eerste zorgmachtiging verleend tot en met 9 oktober 2020 voor verschillende vormen van verplichte zorg, waaronder ‘toedienen van medicatie’ en ‘opnemen in een accommodatie’.

1.3 Ter uitvoering van deze zorgmachtiging heeft de zorgverantwoordelijke op 15 april 2020 op grond van art. 8:9 Wvggz een beslissing genomen tot het toepassen van verplichte zorg in de vorm van dwangmedicatie. Op 12 juni 2020 is betrokkene een gewijzigde aanzeggingsbrief toegezonden, waarin wordt vermeld dat de toediening van medicatie ter uitvoering van de zorgmachtiging geldt voor de duur van ‘de maatregel’ (zorgmachtiging).3.

1.4 In verband met het blijven weigeren van de voorgeschreven medicatie heeft de zorgverantwoordelijke op 11 augustus 20204.op de voet van art. 8:9 Wvggz een beslissing genomen tot het toepassen van verplichte zorg in de vorm van onder meer ‘toediening medicatie’ en ‘opnemen in een accommodatie’. In de brief die aan betrokkene is gestuurd wordt vermeld dat de verplichte zorg in de vorm van het toedienen van medicatie al is ingezet en dat ook bij opname depotmedicatie (een injectie) zal worden gegeven.

1.5 Bij beschikking van 18 november 20205.heeft de rechtbank Amsterdam ten aanzien van betrokkene een tweede zorgmachtiging verleend voor het tijdvak van 12 maanden voor verschillende vormen van verplichte zorg, waaronder opnieuw ‘toedienen van medicatie’.6.

1.6 Bij beschikking van 2 november 20217.heeft de rechtbank Amsterdam ten aanzien van betrokkene een derde zorgmachtiging verleend voor de duur van 24 maanden, voor verschillende vormen van verplichte zorg, waaronder wederom ‘toedienen van medicatie’.

1.7 Op 24 november 2022 heeft betrokkene bij de klachtencommissie een klacht ingediend tegen de beslissing van verweerster in cassatie (hierna: de zorgaanbieder) haar medicatie toe te dienen.8.Zij heeft tevens schadevergoeding verzocht.

1.8 Op 12 december 20229.heeft de klachtencommissie de klacht van betrokkene gegrond verklaard. De klachtencommissie overwoog het volgende (onderstreping toegevoegd):

“[Betrokkene] stelt zich (…) op het standpunt dat (toediening van) depotmedicatie niet nodig is.

Onder de Wvggz kan, indien sprake is van verzet, op grond van een crisismaatregel, machtiging tot voortzetting van een crisismaatregel of zorgmachtiging, niettemin verplichte zorg worden verleend voor zover aannemelijk is dat – eenvoudig gezegd – het gedrag van een persoon als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel. De verplichte zorg dient doelmatig te zijn en in verhouding te staan tot het te bereiken doel. Ook mag er geen minder belastend alternatief beschikbaar zijn.

Deze behandeling vindt blijkens hetgeen gesteld is in artikel 8:9 Wvggz, plaats krachtens een schriftelijke en gemotiveerde beslissing van de zorgverantwoordelijke.

In dit (toetsings)kader heeft de commissie bij aanvang van de hoorzitting aan de behandelaar de vraag gesteld of er op of omstreeks 2 november 2021, te weten op het moment dat een zorgmachtiging (…) is verleend, een beslissing is genomen ten aanzien van de toe te passen verplichte zorg en een nieuwe aanzeggingsbrief daaromtrent is uitgereikt aan [betrokkene]. Sinds de vorige beslissing hiertoe, daterend van 15 april 2020, was immers ten aanzien van de toe te passen verplichte zorg sprake van een termijn van ‘voor de duur van de crisismaatregel’. De bepalingen in de Wvggz vereisen in dit geval dat, indien na verloop van die termijn nog steeds dwangbehandeling nodig is, (opnieuw) een beslissing wordt genomen en dat deze beslissing schriftelijke gemotiveerd wordt beschreven en aan de cliënt wordt uitgereikt.

De commissie is van oordeel dat door het achterwege blijven van een positief antwoord op de hierboven genoemde vraag aan de behandelaar, de commissie niet anders kan beslissen dan de klacht gegrond te verklaren nu niet is voldaan aan de wettelijke vereisten. Hierdoor is de formele besluitvormingsprocedure dienaangaande namelijk feitelijk niet afgerond.

Nu de commissie de klacht gegrond beoordeelt omdat niet voldaan is aan de wettelijke vereisten, komt zij niet toe aan een inhoudelijke beoordeling.”

1.9 Bij ‘aanvulling op de beslissing’ van 12 december 2022 heeft de klachtencommissie de behandeling van het verzoek om schadevergoeding aangehouden in afwachting van een nadere onderbouwing van dit verzoek door betrokkene en een reactie daarop door de zorgaanbieder.10.

1.10 Bij beslissing van 10 januari 202311.heeft de klachtencommissie aan betrokkene ten laste van de zorgaanbieder een schadevergoeding toegekend van € 6.350,-. In de thans in cassatie bestreden beschikking van de rechtbank Amsterdam wordt deze beslissing als volgt weergegeven (onderstreping toegevoegd):

“[…] De klachtencommissie heeft het standpunt van [de zorgaanbieder] dat bij het doorlopen van de zorgmachtiging geen nieuwe aanzeggingsbrief/besluitbrief uitgereikt had moeten worden verworpen. Naar het oordeel van de klachtencommissie dient bij een nieuwe zorgmachtiging door de zorgverantwoordelijke steeds een nieuwe beslissing te worden genomen ten aanzien van de verplichte zorg en moet een betrokkene hier vervolgens [over] worden geïnformeerd. In dit kader heeft de commissie voorts opgemerkt dat tussen de zorgmachtiging die op 9 oktober 2020 afliep en de zorgmachtiging die op 18 november 2020 is afgegeven sprake is van een onderbreking en dat daarom niet gesproken kan worden van een opvolgende machtiging. Bij het bepalen van de hoogte van de schadevergoeding is door de klachtencommissie in aanmerking genomen dat [betrokkene] van 11 augustus 2020 tot 13 december 2022 niet (meer) schriftelijk is geïnformeerd over de beslissing van de zorgverantwoordelijke tot toepassing van verplichte zorg. Volgens de klachtencommissie had [betrokkene] in elk geval omstreeks 18 november 2020 en ook omstreeks 2 november 2021, te weten het moment waarop een nieuwe zorgmachtiging is afgegeven, niet alleen mondeling, maar ook schriftelijk geïnformeerd moeten worden en de klachtencommissie is daarmee van oordeel dat [betrokkene] over een periode van 21 maanden onjuist is geïnformeerd.”12.

1.11 Op 7 februari 2023 heeft de zorgaanbieder bij de rechtbank Amsterdam (hierna: de rechtbank) een verzoekschrift ingediend op de voet van art. 10:7 lid 1 Wvggz. Het beroep richtte zich onder meer tegen het oordeel dat betrokkene omstreeks 18 november 2020 en ook omstreeks 2 november 2021 (de momenten waarop een nieuwe zorgmachtiging is verleend) niet alleen mondeling, maar ook schriftelijk geïnformeerd had moeten worden over de beslissing tot het toepassen van dwangmedicatie.13.Volgens de zorgaanbieder was sprake van een doorlopende machtiging en hoefde gelet op de landelijke werkafspraken geen nieuwe beslissing op grond van art. 8:9 Wvggz genomen te worden. Voorts stelde de zorgaanbieder dat de klachtencommissie bij het bepalen van de schadevergoeding ten onrechte in aanmerking had genomen dat betrokkene in een periode van 21 maanden niet is geïnformeerd over de beslissing tot toepassing van verplichte zorg. Volgens de zorgaanbieder zag de aanvankelijke klacht van betrokkene alleen op het stopzetten van de medicatie en niet op het niet-uitreiken van de beslissing tot toepassing van verplichte zorg. Het beroep van de zorgaanbieder keerde zich verder tegen de hoogte van de door de klachtencommissie toegekende schadevergoeding.

1.12 Op 17 maart 2023 heeft de rechtbank het verzoek mondeling behandeld. Aan het proces-verbaal van die zitting valt over de situatie van betrokkene het volgende te ontlenen:

- betrokkene woont in beginsel thuis, waar zij periodiek een depot krijgt toegediend;14.

- als zij de medicatie weigert, zal een opname in de accommodatie volgen;15.

- om de drie maanden vindt een evaluatie plaats van de behandeling en de noodzaak van medicatie;16.en

- betrokkene heeft niet geklaagd over het niet-uitreiken van een beslissing tot toepassen van verplichte zorg.17.

1.13 Bij beschikking van 31 maart 2023 heeft de rechtbank het beroep van de zorgaanbieder gegrond verklaard. De rechtbank heeft de beslissingen van de klachtencommissie van 19 december 2022 en 10 januari 2023 vernietigd en bepaald dat de beslissing van de rechtbank in de plaats treedt van de vernietigde beslissingen. De rechtbank heeft het volgende overwogen (onderstreping toegevoegd, cursief in het origineel):

“4.3. De rechtbank ziet zich gesteld voor de vraag of [de zorgaanbieder] de plicht had om [betrokkene] bij iedere aansluitende zorgmachtiging opnieuw verplichte zorg aan te zeggen, zoals de commissie heeft geconcludeerd. Voor de beantwoording van deze vraag is van belang dat in de landelijke “werkafspraken aanvraag en uitvoering zorgmachtiging, versie 2.0” van het Ketencoördinatieteam Wvggz onder artikel 8.9 lid 1 het volgende staat vermeld:

“Bij verandering van de juridische titel terwijl de verplichte zorg die aan de betrokkene wordt verleend niet verandert, hoeft de zorgverantwoordelijke geen nieuwe beslissing te nemen en deze dus schriftelijk aan betrokkene te bevestigen. Zorgverantwoordelijke en/of geneesheer-directeuren toetsen regelmatig de noodzaak van het verlenen van verplichte zorg”.

4.4. De rechtbank overweegt dat wanneer een opvolgende zorgmachtiging wordt verleend, waarin de in de voorafgaande machtiging genoemde vormen van ver[p]lichte zorg opnieuw worden toegewezen, de onder de voorgaande zorgmachtiging bestaande situatie feitelijk zonder onderbreking wordt voortgezet. Bij de beoordeling van die opvolgende machtiging worden de vormen van zorg opnieuw getoetst, waarbij een betrokkene ook in de gelegenheid wordt gesteld om daartegen bezwaar te maken. Als de opvolgende zorgmachtiging vervolgens wordt verleend, dan is daarmee ook beslist dat de noodzaak van de voorheen verleende vormen van verplichte zorg nog bestaat en stemt de rechtbank in met het voortzetten van die verplichte zorg op de wijze waarop die zorg tot dan toe werd uitgevoerd. De ten behoeve van die uitvoering op grond van artikel 8:9 Wvggz genomen beslissingen behouden dan hun rechtskracht. De rechtbank is van oordeel dat er dan ook geen grond is om een zorgverantwoordelijke te verplichten om ten aanzien van die zorg een nieuwe beslissing te nemen. De rechtbank ziet op dit punt geen reden om af te wijken van hetgeen in de hiervoor genoemde werkafspraken hierover is vastgesteld.

4.5. Gelet op het voorgaande is de rechtbank anders dan de klachtencommissie van oordeel dat voor voortzetting van de toediening aan [betrokkene] van de depotmedicatie na 15 april 2020, toen deze beslissing voor het eerst op grond van de Wvggz werd genomen, geen nieuw besluit als bedoeld in artikel 8:9 Wvggz noodzakelijk was. Hierbij merkt de rechtbank nog op dat achteraf weliswaar is gebleken dat tussen 9 oktober 2020 en 18 november 2020 sprake is geweest van een onderbreking van de zorgmachtiging, maar de rechtbank ziet de machtiging van 18 november 2020 desondanks, en anders dan de klachtencommissie, toch als een opvolgende machtiging. De zorgmachtiging van 18 november 2020 is immers voor een jaar verleend, wat alleen mogelijk is bij een opvolgende machtiging. Bovendien is een jaar later, op 2 november 2021, een zorgmachtiging voor twee jaar verleend, hetgeen impliceert dat iedereen ervan uit is gegaan dat ten aanzien van [betrokkene] op dat moment reeds vijf jaar onafgebroken een machtiging op grond van de Wet Bopz en vervolgens de Wvggz was verleend. Blijkens de beschikkingen van 18 november 2020 en 2 november 2021 is op de respectievelijke zittingen bovendien geen verweer gevoerd tegen de verzochte duur van de machtiging, terwijl daartegen evenmin beroep in cassatie is ingesteld. De onderhavige klacht heeft zich ook op geen enkel moment gericht tegen het gegeven dat er enige tijd – kennelijk – geen zorgmachtiging was. Onder deze omstandigheden is de rechtbank van oordeel dat [de zorgaanbieder] er van uit heeft mogen gaan dat sprake was van opeenvolgende machtigingen, zoals ook [betrokkene] en de rechtbank daarvan zijn uitgegaan.

4.6. De rechtbank is verder van oordeel dat de verplichte depotmedicatie in het geval van verweerster voldoet aan de eisen van doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit. Onweersproken is gesteld dat [betrokkene] met deze medicatie psychosevrij blijft, waardoor zij niet hoeft te worden opgenomen en een betere moeder kan zijn voor haar kinderen en beter voor zichzelf kan zorgen. Er is meermalen geprobeerd om betrokkene in een vrijwillig kader te behandelen, maar dit leidt er telkens toe dat zij stopt met haar medicatie en weer psychotisch ontregelt. Weliswaar ervaart [betrokkene] bijwerkingen van de medicatie, maar deze bijwerkingen wegen naar het oordeel van de rechtbank niet op tegen de voordelen ervan.”

1.14 Namens betrokkene is op 29 juni 2023 – tijdig − beroep in cassatie ingesteld. De zorgaanbieder heeft geen verweer gevoerd.

Ik schets vooraf het juridisch kader tegen de achtergrond waarvan de hierna te bespreken klachten moeten worden bezien.18.

Wvggz: het toepassen van verplichte zorg

Kern van het wettelijk stelsel

Een van de algemene uitgangspunten van de Wvggz is dat zorg op basis van vrijwilligheid wordt verleend (art. 2:1 lid 1 Wvggz). Verplichte zorg kan alleen als uiterste middel worden overwogen, indien er geen mogelijkheden voor vrijwillige zorg meer zijn (art. 2:1 lid 2 Wvggz). Verplichte zorg kan onder meer bestaan uit het ‘toedienen van vocht, voeding en medicatie’ (art. 3:2 lid 2, onder a, Wvggz). Verplichte zorg kan onder meer worden verleend om ‘ernstig nadeel af te wenden’ (art. 3:4 onder b, Wvggz). Verplichte zorg kan dan als ‘uiterste middel’ worden verleend, met inachtneming van de vereisten van a. noodzakelijkheid, b. proportionaliteit, c. subsidiariteit en d. doelmatigheid (art. 3:3 Wvggz).

Voor het verlenen van verplichte zorg is een ‘zorgmachtiging’ vereist (art. 6:1 e.v. Wvggz), die door de rechter wordt verleend (art. 6:4 Wvggz) voor de duur die noodzakelijk is om het doel van verplichte zorg te realiseren. Daarbij geldt een wettelijk maximumduur van zes maanden, twaalf maanden of twee jaar (art. 6:5 Wvggz).

Met de Wvggz heeft de wetgever gekozen voor een systeem waarin de rechter vooraf beslist welke verplichte zorg is toegestaan. Dat impliceert dat duidelijk moet zijn om welke zorg het gaat. Aan een verzoek tot het verlenen van een zorgmachtiging gaat daarom een uitgebreid voorbereidingstraject vooraf (zie hoofdstuk 5 Wvggz - ‘Voorbereiden zorgmachtiging’).

De zorgmachtiging dient alle vormen van zorg te bevatten die noodzakelijk zijn voor de reguliere behandeling van de psychische stoornis. Dit betekent niet dat de dwang, waartoe de zorgmachtiging legitimeert, zonder meer kan worden toegepast. Daartoe zal eerst door de zorgverantwoordelijke (doorgaans is dat de behandelend psychiater) een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg moeten worden genomen (art. 8:9 Wvggz).19.Plv. P-G Langemeijer heeft in dat verband het beeld van drie cirkels gebruikt (onderstreping toegevoegd):

“3.8 Met de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg heeft de wetgever gekozen voor een stelsel waarin de rechter vooraf beslist welke verplichte zorg is toegestaan, binnen of buiten een ‘accommodatie’. Dan moet duidelijk zijn om welke zorg het gaat. In het nieuwe stelsel worden, om zo te zeggen, drie cirkels getrokken. De buitenste cirkel is de wettelijke omschrijving van verplichte zorg in art. 3:2 lid 2 Wvggz. Die omschrijving is limitatief: de rechter mag geen machtiging verlenen voor andere vormen van verplichte zorg dan die, welke in deze wettelijke bepaling zijn omschreven. Deze wettelijke begrenzing geldt voor iedere patiënt. De middelste cirkel regelt welke verplichte zorg aan deze individuele patiënt mag worden verleend. Dat wordt door de burgemeester onderscheidenlijk door de rechter vooraf bepaald voor een bepaald tijdvak. De behandelende artsen en andere zorgverleners mogen gedurende dat tijdvak geen andere vormen van ‘verplichte zorg’ verlenen dan die waarvoor de crisismaatregel onderscheidenlijk de machtiging ruimte biedt. De binnenste cirkel wordt bepaald door de beslissing van de ‘zorgverantwoordelijke’, die van dag tot dag besluit welke verplichte zorg concreet aan de patiënt wordt gegeven (zie art. 8:9 Wvggz).”20.

Het is de zorgverantwoordelijke die beslist welke van de in een zorgmachtiging (en in voorkomend geval crisismaatregel) opgenomen toegestane vormen van verplichte zorg worden toegepast als de daarin omschreven omstandigheden zich voordoen. De hierna weer te geven procedure van art. 8:9 Wvggz hoeft de zorgverantwoordelijke alleen te doorlopen indien er daadwerkelijk sprake is van verzet tegen een bepaalde, in de crisismaatregel of de zorgmachtiging opgenomen vorm van verplichte zorg. Staat bijvoorbeeld het nemen van medicatie opgenomen als vorm van verplichte zorg en neemt de betrokkene die medicatie gewoon in, dan is een formeel besluit pas vereist als de betrokkene de medicatie alsnog weigert. In dat geval zal de voorgeschreven procedure moeten worden doorlopen.21.

Artikel 8:9 Wvggz

Om te voorkomen dat de dwang waartoe de zorgmachtiging legitimeert zonder meer wordt opgelegd, bepaalt art. 8:9 lid 1 Wvggz dat de zorgverantwoordelijke niet tot uitvoering van die zorgmachtiging kan overgaan dan nadat hij a) zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van de betrokkene, b) met de betrokkene overleg heeft gehad over de voorgenomen beslissing, en c), voor zover hij zelf geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer-directeur. Op grond van art. 8:9 lid 2 Wvggz is een schriftelijke en gemotiveerde beslissing van de zorgverantwoordelijke nodig voorafgaand aan de toepassing van de verplichte zorg. Op grond van art. 8:9 lid 3 geeft de geneesheer-directeur betrokkene, de vertegenwoordiger en de advocaat een afschrift van de beslissing en stelt hij hen schriftelijk in kennis van de klachtwaardigheid van de beslissing en de mogelijkheid van advies en bijstand door de patiëntenvertrouwenspersoon en de familievertrouwenspersoon.

Ik verwijs verder naar enkele passages uit de wetsgeschiedenis bij art. 8:9 Wvggz:

“Hoofdstuk 2 brengt mee dat de dwang waartoe een zorgmachtiging, een crisismaatregel of machtiging tot voortzetting van een crisismaatregel legitimeert, niet zonder meer kan worden toegepast. De zorgverantwoordelijke dient zich eerst op de hoogte te stellen van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene, opdat niet onnodig naar dwang wordt gegrepen (eerste lid, onder a). Deze verplichting moet ruim worden opgevat; het gaat om de algehele conditie van betrokkene, inclusief een beoordeling van omgevingsfactoren. Het is van belang dat betrokkene zo vroeg mogelijk wordt betrokken bij een voornemen tot het toepassen van verplichte zorg. Daartoe is een vooroverlegverplichting geïntroduceerd (eerste lid, onder b). (…) Door dit vooroverleg waarin de zorgverantwoordelijke zijn overwegingen kan delen, is betrokkene beter voorbereid en kan hij nog een beroep doen op bijvoorbeeld de patiëntenvertrouwenspersoon. Niet uitgesloten moet immers worden dat toepassing van dwang toch nog kan worden voorkomen. (…).”22.

(…)

“De zorgmachtiging dient alle vormen van zorg te bevatten die noodzakelijk zijn voor de reguliere behandeling van de psychische stoornis en in crisissituaties die vooraf kunnen worden voorzien. Dit betekent dat een zorgmachtiging een breed arsenaal aan interventies kan omvatten. Artikel 8:9 waarborgt dat de vormen van verplichte zorg, waartoe de rechter of burgemeester een legitimatie heeft verstrekt, alleen kunnen worden toegepast als de in de zorgmachtiging of maatregel omschreven omstandigheden zich voordoen. Artikel 8:9 onderstreept dat iedere vorm van verplichte zorg met terughoudendheid moet worden toegepast en altijd vooraf getoetst moeten worden aan de algemene beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit, veiligheid en effectiviteit (artikel 2:1). De zorgverantwoordelijke zal zijn keuze uit het arsenaal aan mogelijkheden dat de zorgmachtiging of maatregel biedt, moeten verantwoorden en duidelijk kunnen maken dat met een lichtere interventie niet kan worden volstaan. De verplichte evaluatiemomenten die in de zorgmachtiging zijn opgenomen, dienen als waarborg dat de verplichte zorg niet langer dan noodzakelijk wordt toegepast.”23.

Dat steeds vooraf getoetst moet worden of is voldaan aan de algemene uitgangspunten die zijn neergelegd in art. 2:1 Wvggz blijkt ook duidelijk uit een beschikking van de Hoge Raad van 18 december 2020:

“Art. 2:1 Wvggz maakt deel uit van hoofdstuk 2 van de wet. Dat hoofdstuk bevat algemene uitgangspunten, die bij de uitvoering van de wet steeds in acht moeten worden genomen. Dat volgt niet alleen uit de gelaagde structuur van de wet, maar ook uit de bewoordingen van diverse bepalingen. De betrokken uitgangspunten dienen dus tevens in acht te worden genomen bij een beslissing van de zorgverantwoordelijke op de voet van art. 8:9 lid 1 Wvggz. (…) [Daaraan] doet niet af dat hoofdstuk 2 van de wet niet wordt genoemd bij de klachtgronden van art. 10:3 Wvggz, noch dat in art. 8:9 Wvggz geen specifieke bepalingen uit dat hoofdstuk zijn vermeld.”24.

De zorgverantwoordelijke moet zijn keuze uit de mogelijkheden die de zorgmachtiging biedt verantwoorden en duidelijk maken dat een lichtere interventie niet volstaat.

Werkafspraken aanvraag en uitvoering zorgmachtiging

Ketenpartners bij de Wvggz hebben werkafspraken gemaakt, onder meer om de uitvoering van de wet te verbeteren. Deze werkafspraken zijn neergelegd in de notitie ‘Werkafspraken aanvraag en uitvoering zorgmachtiging’.25.In par. 8.4 (“Niet telkens nieuwe beslissing nodig bij elke nieuwe vorm van verplichte zorg (art. 8:9 lid 1)”) van die notitie staat het volgende (onderstreping toegevoegd):

“Moet de zorgverantwoordelijke bij het willen uitvoeren van elke nieuwe vorm van verplichte zorg telkens opnieuw een beslissing als bedoeld in art 8:9 lid 1 nemen en deze apart schriftelijk motiveren indien alleen de juridische titel verandert of hoeft dat onder bepaalde omstandigheden niet?

Hoofdregel: besluitvorming voor iedere vorm van verplichte zorg apart doorlopen

De besluitvorming tot het uitvoeren van verplichte zorg van art 8:9 moet voor iedere vorm van verplichte zorg die toegepast gaat worden, in principe apart doorlopen worden. De motivering voor het toepassen van elke vorm van verplichte zorg moet ook apart vastgelegd worden in de desbetreffende tabel in het informatieproduct. Bij het beoordelen en vastleggen van verplichte zorg (m.u.v. opname in de accommodatie) moet in het dossier van betrokkene aangetekend worden of betrokkene al dan niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake (art 8:9 lid 4 sub a) en of de situatie zich voordoet zoals beschreven in art. 8:9 lid 4 sub b).

Is ook een nieuwe beslissing nodig bij wijziging van de juridische titel?

Het is niet zinvol om betrokkene een nieuwe beslissing op grond van artikel 8:9 lid 1 te verstrekken als de vorm van verplichte zorg, waartoe de beslissing legitimeert, niet verandert. Dit kan alleen maar tot verwarring bij betrokkene leiden en dit moet voorkomen worden. Wel is het van belang om de betrokkene in kennis te stellen van de nieuwe titel op basis waarvan hij verplichte zorg kan krijgen.

Werkafspraak art. 8:9 lid 1

 Bij verandering van de juridische titel terwijl de verplichte zorg die aan de betrokkene wordt verleend niet verandert, hoeft de zorgverantwoordelijke geen nieuwe beslissing te nemen en deze dus ook niet schriftelijk aan betrokkene te bevestigen.

 Zorgverantwoordelijke en/of geneesheer-directeuren toetsen regelmatig de noodzaak van het verlenen van verplichte zorg.”

Naar de zojuist onderstreepte werkafspraak wordt in rov. 4.3 van de bestreden beschikking verwezen.

Het middel bevat drie onderdelen.

Onderdeel I

Onderdeel I is gericht tegen de rov. 4.3 tot en met 4.5 (hiervoor geciteerd in 1.13). Het klaagt allereerst dat de rechtbank in rov. 4.3 “de rechtens onjuiste vraag stelt of de werkafspraken derogeren aan artikel 8:9 Wvggz”. Het onderdeel klaagt voorts dat de rechtbank in rov. 4.4 en 4.5 ten onrechte heeft geoordeeld dat ook na het verstrijken van de geldigheid van een zorgmachtiging kan worden besloten tot het gedwongen toedienen van depotmedicatie zonder dat de betrokkene daarover een gemotiveerde schriftelijke beslissing heeft ontvangen waarin de zorgverantwoordelijke zich uitlaat over de actuele gezondheid en de wilsbekwaamheid van de betrokkene. Vooral het vaststellen van de wilsbekwaamheid weegt zwaar in de bescherming van de belangen van de betrokkene. Door te oordelen dat geen nieuw besluit nodig is miskent de rechtbank bovendien de gefaseerde benadering in de Wvggz bij het toepassen van gedwongen zorg.

Mijns inziens mist het onderdeel feitelijke grondslag voor zover het ervan uitgaat dat de rechtbank de vraag stelt of de hiervoor genoemde werkafspraken “derogeren” aan art. 8:9 Wvggz. Na in rov. 4.3 de ‘Werkafspraak art. 8:9 lid 1’ te hebben weergegeven, oordeelt de rechtbank aan het slot van rov. 4.4 dat zij op het aan de orde zijnde punt “geen reden ziet om af te wijken van hetgeen in de (…) werkafspraken hierover is vastgesteld”. De rechtbank heeft zich derhalve aangesloten bij de betreffende werkafspraak. Daarmee is niet gezegd dat die afspraak in strijd is met art. 8:9 lid 1 Wvggz. Dat de genoemde werkafspraak van de ketenpartners geen recht vormt in de zin van art. 79 RO, maakt dit niet anders.

De klacht dat de rechtbank in rov. 4.4 en 4.5 heeft miskend dat art. 8:9 Wvggz deel uitmaakt van Hoofdstuk 8 Wvggz (‘Rechten en plichten bij de tenuitvoerlegging en uitvoering van de (…) zorgmachtiging’) en dat het artikel “wordt gezien als één van de belangrijkste artikelen” van de wet, mist eveneens feitelijke grondslag. Uit niets blijkt dat de rechtbank zich van een en ander niet bewust is geweest.

Het oordeel van de rechtbank in rov. 4.4 komt op het volgende neer:

- Bij de beoordeling van het verzoek tot afgifte van een opvolgende zorgmachtiging worden de vormen van verplichte zorg die in de direct voorafgaande zorgmachtiging waren opgenomen opnieuw getoetst (als verzocht is die zorgvormen weer op te nemen).

- Daarbij wordt de betrokkene in de gelegenheid gesteld daartegen bezwaar te maken.

- Indien de rechter de opvolgende zorgmachtiging verleent, is daarmee ook beslist dat de noodzaak van de voorheen verleende vormen van verplichte zorg nog steeds bestaat en dat de rechter instemt met het voortzetten van die verplichte zorg op de wijze waarop die laatstelijk werd verleend.

Het onderdeel benadrukt, onder verwijzing naar onder meer de hiervoor onder 2.8 weergegeven passages uit de wetsgeschiedenis, dat de zorgverantwoordelijke zich na een opvolgende zorgmachtiging in een nieuwe schriftelijke beslissing op de voet van art. 8:9 Wvggz dient uit te laten over de actuele gezondheid en de wilsbekwaamheid van de betrokkene. Voor zover het onderdeel ertoe strekt te betogen dat genoemde waarborgen niet meer bestaan zodra een opvolgende zorgmachtiging wordt verleend en niet opnieuw een beslissing ex art. 8:9 Wvggz wordt genomen, ziet het er mijns inziens aan voorbij dat de zorgverantwoordelijke moet beoordelen of het verlenen van een bepaalde vorm van verplichte zorg nog noodzakelijk is. Is dat niet zo, dan beslist de zorgverantwoordelijke dat die vorm van verplichte zorg wordt stopgezet.26.Deze verplichting om de noodzaak van verplichte zorg te ‘monitoren’ geldt onverkort als de rechter een zorgmachtiging verleent waarin dezelfde vormen van verplichte zorg zijn opgenomen als in de daaraan voorafgaande zorgmachtiging.

Een zorgmachtiging vervalt op het moment dat de geldigheidsduur ervan verstrijkt.27.Vanaf dat moment is een nieuwe titel nodig om de verplichte zorg voort te zetten: een aansluitende zorgmachtiging. Dat brengt niet mee dat de zorgverantwoordelijke een nieuwe beslissing tot uitvoering van de aansluitende zorgmachtiging moet nemen. Mijns inziens brengt een redelijke wetsuitlegging van art. 8:9 Wvggz met zich dat in het geval dat een opvolgende zorgmachtiging ten opzichte van de vervallen zorgmachtiging niet voorziet in andere vormen van verplichte zorg, de zorgverantwoordelijke geen nieuwe beslissing tot toepassing van de nieuwe zorgmachtiging hoeft te nemen. Daarvoor is het volgende redengevend.

Ten eerste doet het verstrijken van de geldigheidsduur van een zorgmachtiging aan de beslissing op grond van art. 8:9 Wvggz niet de basis ontvallen indien, zoals hier, een aansluitende zorgmachtiging wordt verleend die dezelfde vormen van verplichte zorg legitimeert. De zorgmachtiging vormt niet in formele zin de grondslag van een dergelijke beslissing van de zorgverantwoordelijke. Een ter uitvoering van de direct voorafgaande zorgmachtiging (of, in voorkomend geval, een eerdere zorgmachtiging) genomen beslissing van de zorgverantwoordelijke heeft in dat geval haar rechtskracht behouden, zoals de rechtbank met juistheid overweegt in rov. 4.4. Indien na het verlenen van een opvolgende zorgmachtiging de zorgverantwoordelijke wél (steeds) op de voet van art. 8:9 Wvggz een nieuwe beslissing zou moeten nemen, kan op zijn minst discussie ontstaan over de vraag of de zorg die feitelijk is verleend (op de dagen) tussen de datum van de nieuwe zorgmachtiging en de datum van de nieuwe beslissing op de voet van art. 8:9 Wvggz, rechtsgeldig kón worden verleend (terwijl vaststaat dat die zorg noodzakelijk is).

Ten tweede vergt de rechtspositie van de betrokken patiënt niet dat een nieuwe beslissing ex art. 8:9 Wvggz wordt uitgereikt. Een nieuwe beslissing die de bestaande situatie slechts bevestigt, zou voor de betrokken patiënt niets toevoegen en eerder verwarrend kunnen uitwerken. Verder wijs ik op de procedurele waarborgen waarin de wet reeds voorziet. Een verzoekschrift voor een zorgmachtiging, ook voor een opvolgende zorgmachtiging, dient te zijn voorzien van de bijlagen genoemd in art. 5:17 lid 3 Wvggz (waaronder een actuele medische verklaring) en van het door de geneesheer-directeur opgestelde voorstel voor een zorgmachtiging, waarin moet staan vermeld al hetgeen is opgenomen in art. 5:17 lid 4 Wvggz. Bovendien weet de betrokken patiënt ten aanzien van wie reeds een zorgmachtiging is verleend en die krachtens die zorgmachtiging verplichte zorg ontvangt, na verlening van een opvolgende (en direct aansluitende) zorgmachtiging welke vormen van verplichte zorg mogen worden toegepast. De beschikking van de rechtbank dient immers aan hem en zijn advocaat te worden toegezonden (art. 6:4 lid 7, onder a en c, Wvggz).

Ten derde is de rechtsbescherming van de betrokken patiënt volledig gewaarborgd. De patiënt kan bij de klachtencommissie een klacht indienen “over de nakoming van een verplichting of een beslissing” op grond van art. 8:9 Wvggz (art. 10:3 lid 1, aanhef en onder f, Wvggz). Aan het indienen van een klacht is geen termijn gebonden. Dit betekent dat te allen tijde kan worden geklaagd over de toediening van de voorgeschreven medicatie. Als de betrokkene het niet eens is met de beslissing van de klachtencommissie kan hij daartegen binnen zes weken na de dag waarop de beslissing van de klachtencommissie aan hem is meegedeeld beroep instellen bij de rechtbank (art. 10:7 lid 2 Wvggz). Daarna staat nog beroep in cassatie open. De rechtsbescherming voor de patiënt is dus niet aangetast als de zorgverantwoordelijke geen nieuwe beslissing hoeft te nemen voor het ongewijzigd toepassen van dezelfde verplichte zorg.

Ten vierde is het voor zorgverantwoordelijken in algemene zin belastend om steeds wanneer voor een patiënt een opvolgende zorgmachtiging wordt verleend, een formulier28.in te vullen waarin een (nieuwe) beslissing op de voet van art. 8:9 Wvggz wordt gegeven terwijl de bestaande situatie ongewijzigd wordt voortgezet. Zo zou voor patiënten die op grond van een voorafgaande machtiging reeds in een bepaalde accommodatie verblijven weer een schriftelijke beslissing moeten worden genomen die er feitelijk op neerkomt dat het verblijf moet worden gecontinueerd.

Het voorgaande geldt voor de situatie dat (i) een opvolgende zorgmachtiging wordt verleend waarin geen andere vormen van verplichte zorg zijn opgenomen dan in de daaraan voorafgaande zorgmachtiging en (ii) ten aanzien van de betrokkene gedurende een deel van de looptijd van de voorafgaande zorgmachtiging en in elk geval tot aan het vervallen van die machtiging één of meer vormen van verplichte zorg zijn toegepast, en (iii) die verplichte zorg is aangezegd gedurende de looptijd van die machtiging dan wel in een daaraan voorafgaande machtiging. In die situatie geldt dat bij aanvang van de opvolgende zorgmachtiging een nieuwe beslissing op de voet van art. 8:9 Wvggz achterwege kan blijven. In het onderhavige geval, waarin een opvolgende zorgmachtiging direct aansluit op de voorafgaande zorgmachtiging en er gelet op de medische situatie niets wijzigt in de feitelijke behandeling, is de zorgverantwoordelijke niet gehouden een nieuwe beslissing te nemen op de voet van art. 8:9 Wvggz.

Voor de onderhavige zaak wijs ik nog wel op het volgende.

Vast staat dat tussen 9 oktober 2020 en 18 november 2020 sprake is geweest van een onderbreking van de zorgmachtiging.29.De eerste zorgmachtiging die op 9 april 2020 was verleend voor zes maanden verviel immers op 9 oktober 2020 van rechtswege. Zo al moet worden aangenomen dat betrokkene vanaf dat moment tijdelijk op vrijwillige basis de eerder voorgeschreven medicatie heeft ingenomen, diende de zorgverantwoordelijke na 18 november 2020, op welke datum de tweede zorgmachtiging is verleend, een nieuwe beslissing op de voet van art. 8:9 Wvggz te nemen indien hij van oordeel was dat deze verplichte vorm van zorg moest worden toegediend ter uitvoering van die machtiging (te weten in het geval dat betrokkene de medicatie niet meer vrijwillig wilde innemen). Uit het overgelegde procesdossier heb ik echter niet kunnen opmaken dat dit is gebeurd.30.

De rechtbank heeft een en ander onder ogen gezien. Zij overweegt in rov. 4.5 dat de machtiging van 18 november 2020 “desondanks” wordt gezien “als een opvolgende machtiging”.31.Ik stel vast dat dit oordeel dat de machtiging van 18 november 2020 wordt gezien “als een opvolgende machtiging” in cassatie niet wordt bestreden. Met inachtneming van hetgeen hiervoor is overwogen brengt dit naar mijn mening ook voor het onderhavige geval mee, dat een nieuwe aanzegging op grond van art. 8:9 Wvggz tot het gaan verlenen van verplichte zorg niet nodig was, ook niet nadien.

Het voorgaande leidt tot de slotsom dat onderdeel 1 faalt.

Onderdeel II

Onderdeel II is gericht tegen rov. 4.4 en de daarop voortbouwende rov. 4.5. In de eerste volzin van rov. 4.5 oordeelt de rechtbank dat voor voortzetting van de toediening aan betrokkene van de depotmedicatie na 15 april 2020, toen deze beslissing voor het eerst op grond van de Wvggz werd genomen, geen nieuw besluit als bedoeld in art. 8:9 Wvggz noodzakelijk was. Het onderdeel stelt dat deze overweging voortbouwt op de onjuiste rechtsopvatting in rov. 4.4. Volgens het onderdeel gaat de rechtbank er aan voorbij dat de vereiste beoordeling van art. 8:9 Wvggz voorziet “in een in tijd en vorm op maat toegesneden passende vorm van zorg en op de beoordeling van de wilsbekwaamheid van betrokkene”. Het onderdeel stelt dat het oordeel van de klachtencommissie in de beslissing van 10 januari 2023 dat betrokkene in ieder geval omstreeks 18 november 2020 en ook omstreeks 2 november 2021, te weten op de momenten dat nieuwe zorgmachtigingen zijn afgegeven, niet alleen mondeling, maar ook schriftelijk geïnformeerd had moeten worden, in overeenstemming is met de uitspraak van uw Raad van 25 september 2020. Daarin wordt overwogen (onderstreping toegevoegd):

“4.2 (…) De zorgverantwoordelijke kan ter uitvoering van een zorgmachtiging niet beslissen tot het verlenen van verplichte zorg dan nadat hij zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van de betrokkene, met de betrokkene overleg heeft gevoerd over de voorgenomen beslissing en, voor zover hij geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer-directeur (art. 8:9 lid 1 Wvggz). Tegen een beslissing van de zorgverantwoordelijke tot het verlenen van verplichte zorg staat een rechtsmiddel open (art. 10:3, aanhef en onder f, Wvggz en art. 10:7 lid 1 Wvggz). Uit het voorgaande volgt dat de ruimte van de zorgverantwoordelijke om binnen de kaders van de zorgmachtiging en tijdens de geldigheidsduur daarvan te beslissen welke vorm van verplichte zorg daadwerkelijk aan de betrokkene wordt verleend, is omkleed met diverse waarborgen. (…)”32.

Mijns inziens faalt het onderdeel op de hiervoor bij de bespreking van onderdeel I onder 3.7 e.v. weergegeven gronden. Het bestreden oordeel geeft geen blijk van een onjuiste rechtsopvatting en is niet ontoereikend gemotiveerd.

Onderdeel III

Onderdeel III bevat een motiveringsklacht die is gericht tegen het oordeel in rov. 4.6, hiervoor in 1.13 weergegeven, dat de verplichte depotmedicatie in het geval van betrokkene voldoet aan de eisen van doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit. De rechtbank overweegt daartoe het volgende:

- onweersproken is gesteld dat betrokkene met deze medicatie psychosevrij blijft, waardoor zij niet hoeft te worden opgenomen, een betere moeder kan zijn voor haar kinderen en beter voor zichzelf kan zorgen;

- meermalen is geprobeerd om betrokkene in een vrijwillig kader te behandelen, maar dit leidde er telkens toe dat zij stopte met haar medicatie en weer psychotisch ontregelde;

- weliswaar ervaart betrokkene bijwerkingen van de medicatie, maar deze bijwerkingen wegen niet op tegen de voordelen ervan.

Het onderdeel klaagt dat de rechtbank met dit oordeel voorbijgaat “aan de kern van de beoordeling van de beslissing van de klachtencommissie”. Ter toelichting stelt het onderdeel dat betrokkene blijkens de weergave van haar standpunten in de beslissing van 12 december 2022 heeft aangevoerd dat zij veel bijwerkingen ervaart en dat zij eigenlijk over wil gaan op een andere vorm van medicatie (pillen), en dat de zorgaanbieder in een reactie daarop heeft aangevoerd dat de behandelaren recentelijk met betrokkene en haar broer hebben gesproken over de mogelijkheid om de depotmedicatie één keer per zes maanden toe te dienen, maar dat dit niet beschikbaar was in de dosering die betrokkene thans krijgt toegediend. Het onderdeel stelt dat ter beoordeling van de rechtbank dus voorlag dat de door betrokkene gegeven toelichting op haar bezwaren onderwerp had behoren te zijn in het overleg, zoals art. 8:9 Wvggz dat voorschrijft, en dat de zorgverantwoordelijke aan de hand daarvan aan betrokkene een schriftelijk gemotiveerd besluit had moeten uitreiken over de toe te dienen zorg. Ook had de zorgverantwoordelijke, zo vervolgt het onderdeel, moeten beoordelen of betrokkene tot een redelijke waardering van haar belangen in staat was ter zake de medicatie. Het onderdeel stelt dat het herhaaldelijk achterwege blijven van een gemotiveerde beoordeling op grond van art. 8:9 Wvggz gedurende de verschillende zorgmachtigingen de kern vormt van de beslissing van de klachtencommissie van 10 januari 2023, aan het slot waarvan de commissie opmerkt dat zij van mening is dat sprake is geweest van een onzorgvuldige gang van zaken, waarvan de instelling wordt verzocht nota te nemen om herhaling te voorkomen. Het onderdeel klaagt dat in dat licht bezien de door de rechtbank gegeven motivering onjuist en onbegrijpelijk is.

Bij de beoordeling van het onderdeel stel ik voorop dat de klachtencommissie in de beslissing van 12 december 2022 “de klacht gegrond beoordeelt omdat niet voldaan is aan de wettelijke eisen” en dat zij daarom “niet toekomt aan een inhoudelijke beoordeling”. In de beroepsprocedure heeft de rechtbank, anders dan de klachtencommissie, geoordeeld dat de ten behoeve van de uitvoering op grond van art. 8:9 Wvggz genomen beslissingen hun rechtskracht behouden na de verlening van een opvolgende zorgmachtiging, en dat er geen grond is om een zorgverantwoordelijke te verplichten om ten aanzien van die zorg een nieuwe beslissing te nemen. Dit betekende dat de rechtbank toekwam aan een beoordeling van de – door de klachtencommissie niet beantwoorde – vraag of de (beslissing tot) toediening van de aan betrokkene gegeven verplichte zorg in de vorm van depotmedicatie voldoet aan de eisen die worden genoemd in art. 2:1 Wvggz.33.Het bestreden feitelijke oordeel op dit punt is niet onbegrijpelijk in het licht van hetgeen de zorgaanbieder in de klachtenprocedure heeft aangevoerd in een reactie op de klacht van betrokkene. De klachtencommissie heeft het verweer van de zorgaanbieder weergegeven in haar beslissing van 12 december 2022 (blz. 3-4).

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat onderdeel III eveneens faalt.

Nu geen van de klachten slaagt, dient het cassatieberoep te worden verworpen.

De conclusie strekt tot verwerping van het cassatieberoep.

De Procureur-Generaal bij de

Hoge Raad der Nederlanden

A-G