CRvB, 27-04-2011, nr. 09/2522 AWBZ

09/2522 AWBZ

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

U I T S P R A A K

op het hoger beroep van:

de Stichting Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)

tegen de uitspraak van de rechtbank Middelburg van 26 maart 2009, 08/680 (hierna: aangevallen uitspraak)

in het geding tussen

[Belanghebbende], wonende te [woonplaats], (hierna: belanghebbende), wettelijk vertegenwoordigd door haar moeder [naam moeder]

en

CIZ

Datum uitspraak: 27 april 2011

I. PROCESVERLOOP

CIZ heeft hoger beroep ingesteld.

Namens belanghebbende heeft mr. C.W. de Cock, werkzaam bij DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringsmaatschappij N.V., een verweerschrift ingediend.

Partijen hebben nadere stukken ingezonden.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 maart 2011. Voor CIZ is verschenen mr. N. Benedictus, werkzaam bij CIZ. Belanghebbende is met bericht niet verschenen.

II. OVERWEGINGEN

1.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

1.2. Belanghebbende, geboren in 2000, heeft een chromosoomafwijking waardoor zij diverse beperkingen heeft.

1.3. Omdat de beperkingen waren toegenomen en de eerder geïndiceerde zorg niet meer toereikend was, is voor belanghebbende op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) op 19 november 2007 herindicatie van zorg aangevraagd.

1.4. CIZ heeft belanghebbende bij brief van 20 december 2007 kennis gegeven van het besluit om de indicatie over de periode van 20 december 2007 tot en met 19 december 2009 vast te stellen op klasse 0 voor verpleging, klasse 8 voor persoonlijke verzorging en klasse 3 voor ondersteunende begeleiding algemeen.

1.5. Belanghebbende heeft tegen het besluit van 20 december 2007 bezwaar gemaakt. CIZ heeft de indicatie naar aanleiding van het bezwaar heroverwogen en in de beslissing op bezwaar van 18 juni 2008 geconcludeerd dat deze te hoog is uitgevallen. De indicatie behoort volgens CIZ te zijn klasse 2 voor verpleging, klasse 8 voor persoonlijke verzorging, beide voor de periode van 20 december 2007 tot en met 19 december 2009, klasse 1 voor ondersteunende begeleiding algemeen van 20 december 2007 tot 30 september 2008 en klasse 1 voor activerende begeleiding algemeen voor de periode van 1 juli 2008 tot 30 september 2008. CIZ heeft het primaire besluit niettemin gehandhaafd op grond van het verbod van reformatio in peius. CIZ heeft daartoe overwogen dat de nieuwe indicatie in zijn geheel genomen lager is dan die in het besluit van 20 december 2007.

2.1. Namens belanghebbende is beroep ingesteld tegen het besluit van 18 juni 2008. Aangevoerd is dat de indicatie ontoereikend is voor de bekostiging van de benodigde zorg en voorts dat het verbod van reformatio in peius onjuist is toegepast door de uren van de verschillende zorgfuncties bij elkaar op te tellen. Belanghebbende stelt zich op het standpunt dat dit verbod meebrengt dat per zorgfunctie afzonderlijk wordt beoordeeld of sprake is van een achteruitgang.

2.2. CIZ heeft gepersisteerd bij het in de beslissing op bezwaar neergelegde standpunt. Met betrekking tot het verbod van reformatio in peius is aangevoerd dat daaraan toepassing is gegeven omdat de indicatie na heroverweging meebrengt dat tot 30 september 2008 sprake is van een gelijk aantal zorguren en daarna van een verlaging. Bovendien is het persoonsgebonden budget, gerekend over 2 jaren, dat behoort bij het primaire besluit hoger dan het dito budget dat behoort bij de nieuwe indicatie.

3. De rechtbank heeft het beroep van belanghebbende tegen het besluit van 18 juni 2008 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CIZ opgedragen een nieuw besluit te nemen met inachtneming van haar uitspraak. Tevens zijn bepalingen gegeven over de vergoeding van proceskosten en griffierecht. De rechtbank heeft geoordeeld dat voor de toepassing van het verbod van reformatio in peius het geheel van geïndiceerde functies dient te worden bezien en niet de verschillende zorgfuncties afzonderlijk. Om te bepalen of een verzekerde als gevolg van de heroverweging in bezwaar in een slechtere positie komt te verkeren kunnen de geldsbedragen van het persoonsgebonden budget worden gebruikt. Er is volgens de rechtbank sprake van reformatio in peius wanneer de totale omvang van het persoonsgebonden budget dat kan worden verleend op grond van de nieuwe indicatie lager is dan dat van de indicatie in het primaire besluit. Leidt de nieuwe indicatie tot een lager budget dan dient de geïndiceerde zorg te worden verhoogd tot het niveau dat minimaal nodig is om dit effect weg te nemen.

3.1. CIZ kan zich in hoger beroep niet verenigen met het oordeel van de rechtbank over de wijze van toepassing van het verbod van reformatio in peius. Zij stelt zich op het standpunt dat de hoogte van het persoonsgebonden budget niet maatgevend mag zijn voor de vraag of de in bezwaar vastgestelde indicatie tot een voor de verzekerde nadeliger resultaat leidt dan de in primo vastgestelde indicatie. Naar de zienswijze van CIZ mag, in aanmerking genomen de door de wetgever beoogde scheiding van zorgindicatie en zorgrealisering, waarvoor verschillende bestuursorganen bevoegd en verantwoordelijk zijn, bij de indicatiestelling geen acht worden geslagen op het persoonsgebonden budget. Bij de toepassing van het verbod van reformatio in peius dient volgens CIZ een vergelijking te worden gemaakt tussen het totaal aantal geïndiceerde zorguren van het primaire besluit en de beslissing op bezwaar. Bij die vergelijking kan het niet gaan om een beoordeling van de eventuele verlaging van uren per afzonderlijke zorgfunctie omdat het indicatiebesluit een en ondeelbaar moeten worden geacht.

3.2. Belanghebbende heeft in hoger beroep aangevoerd dat het bij de beoordeling of sprake is van reformatio in peius acht dient te gaan om een vergelijking van het totaal van de toegekende bedragen aan persoonsgebonden budget. Zij heeft daartoe een beroep gedaan op een advies van het College van zorgverzekeringen gepubliceerd in RZA 2006/45. Belanghebbende heeft voorts aangevoerd dat het standpunt dat een indicatiebesluit, gezien de samenhang tussen de verschillende zorgfuncties, een en ondeelbaar is, niet méér betekent dan dat het niet bestaat uit een of meer onderdelen als bedoeld in artikel 6:13 van de Algemene wet bestuursrecht en dat dit besluit alleen in zijn geheel en niet slechts gedeeltelijk kan worden vernietigd.

4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.

Wet- en regelgeving

4.1.1. Artikel 6 van de AWBZ luidde ten tijde hier van belang als volgt:

“1. De verzekerden hebben aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. (…)

3. De zorgverzekeraars dragen er zorg voor dat de bij hen ingeschreven verzekerden hun aanspraken op zorg tot gelding kunnen brengen. (…)”

4.1.2. Artikel 9a van de AWBZ luidde ten tijde in geding als volgt:

“1. Burgemeester en wethouders voorzien erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg(…).”

4.1.3. Artikel 9b van de AWBZ luidde ten tijde in geding als volgt:

“1. Aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, bestaat slechts indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen. (…)”

4.1.4. Artikel 2 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit) luidde ten tijde in geding als volgt:

“1. De verzekerde heeft, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak op:

a. persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4;

b. verpleging als omschreven in artikel 5;

c. ondersteunende begeleiding als omschreven in artikel 6;

d. activerende begeleiding als omschreven in artikel 7;

e. behandeling als omschreven in artikel 8;

f. verblijf als omschreven in artikel 9;

g. vervoer als omschreven in artikel 10; (…)

2. De aanspraak op zorg bestaat slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.

3. Bij ministeriële regeling kan de aanspraak op de zorg, bedoeld in het eerste lid, nader worden geregeld en afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden.”

4.1.5. Artikel 1 van het Zorgindicatiebesluit luidde ten tijde in geding als volgt:

“In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder: (…)

d. indicatiebesluit: het besluit van een indicatieorgaan waarbij beoordeeld wordt of en in welke omvang een zorgvrager in aanmerking komt voor een of meer vormen van zorg als bedoeld in artikel 2;

e. het besluit: het Besluit zorgaanspraken AWBZ.”

4.1.6. Artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit luidde ten tijde in geding als volgt:

“Als vormen van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ worden aangewezen de vormen van zorg, bedoeld in de artikelen 4 tot en met 6 en 8 tot en met 10 en 13, tweede lid, van het besluit (…)”

4.2. De Raad stelt vast dat het hoger beroep zich uitsluitend richt tegen het oordeel van de rechtbank over de toepassing van het verbod van reformatio peius. De Raad beperkt zijn beoordeling daartoe.

4.3.1. Zoals de Raad eerder heeft overwogen, moet in het stelsel van verstrekkingen ingevolge de AWBZ, voor zover dat ziet op zorgfuncties als bedoeld in het Besluit, onderscheid worden gemaakt tussen besluiten die betrekking hebben op het indiceren van de benodigde zorg en besluiten die betrekking hebben op het realiseren van de geïndiceerde zorg in de vorm van zorg in natura of een persoonsgebonden budget. Onder meer uit de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel tot Wijziging van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten teneinde onduidelijkheid omtrent het rechtsgevolg van door indicatieorganen te stellen indicaties op te heffen, alsmede wijziging van de Ziekenfondswet teneinde enkele technische verbeteringen aan te brengen (Tweede Kamer 2001-2002, 28 228, nr. 3) blijkt dat de wetgever voor ogen heeft gestaan een scheiding aan te brengen tussen de taken en verantwoordelijkheden van indicatieorganen, als instanties die de indicatie vaststellen, enerzijds en die van de zorgverzekeraars, die ervoor verantwoordelijk zijn dat de verzekerden hun aanspraken op zorg tot gelding kunnen brengen, anderzijds. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 6 augustus 2008, LJN BE8706.

4.3.2. Uitgaande van deze door de wetgever beoogde gescheiden verantwoordelijkheden en bevoegdheden mag bij de indicatiestelling geen acht worden geslagen op andere aspecten dan die welke bedoeld zijn in artikel 2 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Dit betekent dat de hoogte van het persoonsgebonden budget bij de indicatiestelling buiten beschouwing moet blijven. De Raad ziet geen reden om daarover voor de toepassing van het verbod van reformatio in peius in de bezwaarfase anders te denken, enerzijds omdat dit onder omstandigheden zou moeten leiden tot toekenning van extra zorguren op niet zorginhoudelijke gronden, anderzijds omdat dit - zeker bij zorgindicaties voor een lagere periode - op het praktische probleem stuit dat niet zeker is hoe de hoogte van de persoonsgebonden budgetten zich in de toekomst zal gaan ontwikkelen. De Raad acht de door de rechtbank voorgestane wijze van toepassing van het verbod van reformatio in peius hiermee niet verenigbaar.

4.3.3. De Raad acht de door CIZ aan de beslissing op bezwaar van 18 juni 2008 ten grondslag gelegde wijze van toepassing van het verbod van reformatio in peius, waarin de optelsom van de voor de verschillende zorgfuncties geïndiceerde zorguren in het primaire besluit en in de beslissing op bezwaar wordt vergeleken, evenmin juist. De Raad is van oordeel dat deze werkwijze onvoldoende recht doet aan het aan het verbod van reformatio in peius ten grondslag liggende rechtszekerheidsbeginsel nu zij tot effect kan hebben dat het zorgkantoor zich achteraf genoodzaakt kan zien om ten titel van persoonsgebonden budget verstrekte bedragen van de verzekerde terug te vorderen. Dit effect kan optreden wanneer de economische waarde van de optelsom van de na heroverweging geïndiceerde zorguren lager is dan die van de optelsom van de geïndiceerde zorguren van het primaire besluit. Dit effect treedt niet op wanneer in bezwaar per zorgfunctie afzonderlijk wordt bezien of de heroverweging in bezwaar tot een verlaging van zorguren leidt. Is dat het geval dan brengt het rechtszekerheidsbeginsel mee dat de verlaging van het aantal zorguren voor een functie niet met terugwerkende kracht kan worden vastgesteld. De enkele omstandigheid dat een indicatiebesluit een en ondeelbaar is staat hieraan, gezien de doorwerking van dit beginsel, niet in de weg. De Raad is van oordeel dat de rechtszekerheid er wel aan in de weg staat om het aantal zorguren van een zorgfunctie met terugwerkende kracht te verlagen, maar niet om dat te doen met ingang van een datum die op zijn vroegst gelijk is aan de datum van de beslissing op bezwaar.

4.3.4. Uit het vorenstaande vloeit voort dat aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, met verbetering van gronden dient te worden bevestigd, met dien verstande dat CIZ met inachtneming van deze uitspraak van de Raad een nieuwe beslissing op het bezwaar van belanghebbende zal moeten nemen. Nu geen hoger beroep is ingesteld tegen het oordeel van de rechtbank over de indicatie voor ondersteunende begeleiding dient in het nieuwe besluit op bezwaar tevens te worden beslist over die zorgfunctie en wel met inachtneming van de uitspraak van de rechtbank hierover.

5. De Raad veroordeelt CIZ in de proceskosten van belanghebbende in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 322,-- voor rechtsbijstand.

III. BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep;

Recht doende:

Bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;

Draagt CIZ op om binnen acht weken na dagtekening van deze uitspraak een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak;

Veroordeelt CIZ tot vergoeding van de proceskosten van belanghebbende in hoger beroep tot een bedrag van in totaal € 322,--.

Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.J. de Mooij en M.I. ‘t Hooft als leden, in tegenwoordigheid van P.J.M. Crombach als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 27 april 2011.

(get.) R.M. van Male.

(get.) P.J.M. Crombach.

HD