HR, 25-04-2025, nr. 24/03107

In deze Wvggz-zaak gaat het om de uitleg van de in artikel 5:7, aanhef en onder d, Wvggz genoemde voorwaarde dat de psychiater die de medische verklaring opstelt minimaal één jaar geen zorg heeft verleend aan betrokkene. Meer in het bijzonder is de vraag aan de orde of het opstellen van een medische verklaring en het daartoe te verrichten onderzoek te beschouwen zijn als het verlenen van zorg in de zin van artikel 5:7, aanhef en onder d, Wvggz.

Bij beschikking van 28 juni 2023 heeft de rechtbank Limburg (hierna: de rechtbank) ten aanzien van betrokkene een zorgmachtiging verleend tot en met 19 juni 2024.1.

Bij verzoekschrift, bij de rechtbank ingekomen op 13 mei 2024, heeft de officier van justitie verzocht ten aanzien van betrokkene een aansluitende zorgmachtiging te verlenen voor de duur van twaalf maanden, voor verschillende vormen van verplichte zorg.

Bij het verzoekschrift is onder meer een medische verklaring overgelegd, die is opgesteld en op 10 mei 2024 is ondertekend door de [psychiater] .

De mondelinge behandeling van het verzoek heeft plaatsgevonden op 17 mei 2024. Daarbij zijn betrokkene, de advocaat van betrokkene en een psychiater gehoord.

Blijkens het proces-verbaal van de mondelinge behandeling heeft de advocaat van betrokkene, voor zover in cassatie van belang, het volgende naar voren gebracht:

“De advocaat verzoekt de zorgmachtiging af te wijzen danwel de officier van justitie niet-ontvankelijk te verklaren in zijn verzoek. Hij voert daartoe het volgende aan.

(…)

De medische verklaring is opgesteld door de [psychiater] . De raadsman merkt hierbij op dat de genoemde psychiater tweemaal een medische verklaring heeft overgelegd binnen één jaar aangezien de psychiater betrokkene vorig jaar eveneens beoordeeld heeft. De advocaat verwijst in dit verband naar een uitspraak van de rechtbank Amsterdam met nummer 2021:2201 waarbij de medische verklaring niet voldeed aan de eisen.”

Bij beschikking van 17 mei 20242.heeft de rechtbank een opvolgende zorgmachtiging verleend voor de duur van twaalf maanden tot en met uiterlijk 17 mei 2025 voor verschillende vormen van verplichte zorg.

Met betrekking tot de medische verklaring heeft de rechtbank in deze beschikking als volgt overwogen:

“3.6. Het feit dat er tweemaal een medische verklaring door dezelfde onafhankelijk psychiater voor betrokkene is opgesteld, brengt volgens de rechtbank niet met zich mee dat deze psychiater niet onafhankelijk is nu die psychiater overigens op geen enkele wijze bij de behandeling is betrokken.”

Namens betrokkene is – tijdig – beroep in cassatie ingesteld tegen deze beschikking. De officier van justitie heeft geen verweerschrift ingediend.

Het cassatiemiddel bestaat uit twee onderdelen.

Onderdeel 1 is gericht tegen het oordeel van de rechtbank in r.o. 3.6 van de bestreden beschikking. Het onderdeel klaagt in de kern dat dit oordeel blijk geeft van een onjuiste rechtsopvatting omtrent de ingevolge artikel 5:7 Wvggz voor de psychiater geldende voorwaarden, in het bijzonder de voorwaarde dat deze minimaal één jaar geen zorg heeft verleend aan de betrokkene (art. 5:7, aanhef en onder d, Wvggz), althans dat dit oordeel onbegrijpelijk is en niet naar de eisen der wet met redenen is omkleed dan wel ontoereikend gemotiveerd is. Hiertoe wordt aangevoerd dat uit de gedingstukken en het verhandelde ter zitting blijkt dat binnen het tijdvak van één jaar door dezelfde psychiater ten aanzien van betrokkene tweemaal een medische verklaring is opgesteld, te weten op 1 juni 2023 in het kader van de op 28 juni 2023 verleende zorgmachtiging en op 10 mei 2024 in het kader van de bij de bestreden beschikking verleende opvolgende zorgmachtiging. Onderdeel 2 behelst een voortbouwklacht.

Bij de bespreking van de klachten stel ik het volgende voorop.

Bij het verzoekschrift voor een zorgmachtiging moet een medische verklaring van een onafhankelijk psychiater worden gevoegd (art. 5:17 lid 3, aanhef en onder a, Wvggz).

Artikel 5:7 Wvggz vermeldt de voorwaarden die gelden voor de psychiater die de medische verklaring als bedoeld in artikel 5:8 Wvggz opstelt. Artikel 5:7, aanhef en onder d, Wvggz bepaalt:

Voor de toepassing van deze wet gelden voor de psychiater de volgende voorwaarden:

(…)

d. hij heeft minimaal één jaar geen zorg verleend aan betrokkene.

Het begrip “zorg” omvat ingevolge artikel 1:1 lid 1, aanhef en onder v, Wvggz in verbinding met artikel 3:2 lid 1 Wvggz de zorg van een zorgaanbieder jegens betrokkene die kan bestaan uit bejegening, verzorging, verpleging, behandeling, begeleiding, bescherming, beveiliging, en verplichte zorg als bedoeld in artikel 3:2 lid 2 Wvggz.3.

De voor deze zaak relevante vraag is of het opstellen van een medische verklaring en het daartoe te verrichten onderzoek te beschouwen zijn als het verlenen van zorg in de zin van artikel 5:7, aanhef en onder d, Wvggz.

Het antwoord op deze vraag is als zodanig niet te vinden in de parlementaire geschiedenis. Deze vraag is tot nu toe evenmin beantwoord door de Hoge Raad. Ik zal aan de hand van de kaders die ik afleid uit de parlementaire geschiedenis en de rechtspraak van de Hoge Raad tot een antwoord op deze vraag komen.

In de parlementaire geschiedenis is artikel 5:7, aanhef en onder d, Wvggz als volgt toegelicht:4.

“De onafhankelijkheid moet vooral gewaarborgd zijn in de relatie tot betrokkene. Daarom is de eis uit de Wet bopz overgenomen dat de arts minimaal één jaar geen zorg heeft verleend aan betrokkene. Dit voorkomt dat de arts als zorgverlener wellicht een dusdanige band met betrokkene heeft opgebouwd dat dat een obstakel zou kunnen zijn voor het vormen van een onafhankelijk oordeel. De LPGGZ [Landelijk Platform GGz, nu MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid geheten; A-G] heeft er naar aanleiding van de consultatie over de nota van wijziging nog op gewezen dat de rol van de onafhankelijke arts om een extra waarborg vraagt, namelijk een roulatiesysteem waardoor voorkomen kan worden dat steeds dezelfde arts wordt gevraagd om medische verklaringen af te geven. Het is aan het veld om indien gewenst hier nadere invulling aan te geven.”

Over deze voorwaarde van artikel 5:7, aanhef en onder d, Wvggz is in de parlementaire geschiedenis verder te lezen:5.

“(…)

Vereist is dat medische verklaringen door een onafhankelijke arts worden opgesteld. De regel dat de arts die de medische verklaring opstelt gedurende minimaal een jaar geen zorg verleend mag hebben aan betrokkene, is daarmee één van de waarborgen voor onafhankelijke, onpartijdige en behoorlijke besluitvorming over verplichte zorg. Deze regeling is conform de WBopz en jurisprudentie daarover. (…)”

Artikel 5 lid 1 Wet Bopz (oud) luidde, voor zover hier van belang, als volgt:

Bij een verzoek (…) moet worden overgelegd een verklaring van een psychiater die de betrokkene met het oog daarop kort te voren heeft onderzocht maar niet bij diens behandeling betrokken was. (…)

De Hoge Raad heeft destijds met betrekking tot artikel 5 lid 1 Wet Bopz (oud) overwogen:6.

“Art. 5 lid 1 Wet Bopz, voor zover thans van belang inhoudende dat het onderzoek moet zijn verricht door een psychiater die niet bij de behandeling betrokken was, strekt ertoe de waarborgen rond de (voortzetting van) gedwongen opname te versterken door het eisen van een onafhankelijk oordeel ter advisering van de rechter. Bij de beantwoording van de vraag of een psychiater die ten tijde van het onderzoek niet bij de behandeling betrokken is, maar zulks in het verleden wel is geweest, als onafhankelijk kan worden aangemerkt, is niet alleen van belang het tijdsverloop sinds het beëindigen van de behandelrelatie, maar ook de duur en de intensiteit van de behandelrelatie. Het is aan de feitenrechter voorbehouden aan de hand van de omstandigheden van het geval telkens het onderlinge gewicht van deze factoren te bepalen. Echter, gelet op het belang van het onderhavige voorschrift en ter wille van de in zaken als deze geboden duidelijkheid zal in het algemeen moeten worden aangenomen dat, indien ten tijde van het ten behoeve van de verklaring verrichte onderzoek nog geen jaar was verlopen sinds de psychiater die het onderzoek heeft verricht voor het laatst behandelcontact met de betrokkene heeft gehad, deze psychiater niet kan gelden als "niet bij de behandeling betrokken" als bedoeld in art. 5 lid 1 Wet Bopz.”

Uit artikel 5 lid 1 Wet Bopz (oud) en de uitleg daarvan door de Hoge Raad in de geciteerde uitspraak kan dus worden afgeleid dat tussen de betrokkene en de psychiater die de medische verklaring opstelt (hierna ook: de rapporterend psychiater) gedurende minimaal één jaar geen behandelrelatie mag bestaan.

In de navolgende uitleg die de Hoge Raad recent aan het huidige artikel 5:7, aanhef en onder d, Wvvgz heeft gegeven, blijkt wederom van de eis dat tussen de betrokkene en de rapporterend psychiater gedurende minimaal één jaar geen behandelrelatie mag bestaan:7.

“Deze bepaling moet aldus worden uitgelegd dat steeds ten minste één jaar moet zijn verstreken tussen het einde van een behandelrelatie van de betrokkene met de psychiater en het tijdstip van het onderzoek dat de psychiater verricht ten behoeve van een door hem op te stellen medische verklaring met het oog op de verlening van een zorgmachtiging als bedoeld in de Wvggz.”

Hiermee rijst de vraag of het opstellen van een medische verklaring en het daartoe te verrichten onderzoek onder het “behandelen” van de betrokkene vallen. Ter beantwoording van die vraag verwijs ik allereerst naar de opvatting van voormalig A-G Asser, die onder de Wet Bopz over de betrokkenheid van een arts bij de behandeling het volgende heeft opgemerkt:8.

“2.14 (…) in een poging tot een wat scherpere afbakening te komen, zou ik er de nadruk op willen leggen dat het wettelijk criterium, zoals in de huidige wet verwoord, betreft de betrokkenheid bij de behandeling en dan, zo zou ik menen, met name bij de behandeling waaraan de patiënt was onderworpen op het tijdstip waarop de geneeskundige verklaring wordt afgegeven.

Misschien zou gezegd kunnen worden dat de arts niet bij de behandeling betrokken is als hij daarvoor noch direct noch indirect (mede) verantwoordelijkheid draagt.”

Van betrokkenheid bij de behandeling door een psychiater is in deze visie dus slechts sprake, indien de psychiater direct of indirect verantwoordelijkheid draagt voor de behandeling van de betrokkene, bijvoorbeeld door het voorschrijven van medicatie.9.Bij dit criterium van verantwoordelijkheid dragen voor de behandeling van de betrokkene is door andere A-G’s aangesloten en ook ik schaar mij in dit rijtje.10.Dit criterium kan goede diensten bewijzen wanneer het gaat om een verrichting van een psychiater die daadwerkelijk raakvlakken heeft met of in de buurt komt van behandelen, zoals het adviseren over medicatie, en het de vraag is of die bemoeienis het etiket “behandelen” rechtvaardigt.11.Van enige verantwoordelijkheid voor de behandeling van de betrokkene is mijns inziens echter evident geen sprake, indien een psychiater ten aanzien van de betrokkene een medische verklaring opstelt. Gemeten naar deze maatstaf van het dragen van verantwoordelijkheid vallen het opstellen van een medische verklaring en het daartoe te verrichten onderzoek mijns inziens niet onder de behandeling van de betrokkene.

Het verlenen van zorg is echter breder dan “behandelen”. Zie immers de definitie van zorg in artikel 3:2 lid 1 Wvggz (hiervoor onder 3.6 weergegeven), waaronder ook vallen: bejegening, verzorging, verpleging, begeleiding, bescherming, beveiliging, en verplichte zorg als bedoeld in artikel 3:2 lid 2 Wvggz. Wat hiervoor over het behandelen van de betrokkene is gezegd, geldt mijns inziens evenzeer voor het ruimere begrip verlenen van zorg. Ook van enige verantwoordelijkheid voor het verlenen van zorg in deze ruimere zin is immers geen sprake bij het opstellen van een medische verklaring en het daartoe te verrichten onderzoek. Onder een van de andere in deze bepaling genoemde vormen van zorg vallen het opstellen van een medische verklaring en het daartoe te verrichten onderzoek, gemeten naar de maatstaf van het dragen van verantwoordelijkheid, dan ook evenmin.

Naar mijn mening komt bij de beantwoording van de in deze zaak voorliggende vraag, of het opstellen van een medische verklaring en het daartoe te verrichten onderzoek te beschouwen zijn als het verlenen van zorg in de zin van artikel 5:7, aanhef en onder d, Wvggz, verder belangrijke, zo niet beslissende, betekenis toe aan het doel van deze bepaling. Over dit doel heeft de Hoge Raad overwogen:12.

“(…) De wetgever heeft met dit voorschrift willen voorkomen dat de psychiater die de medische verklaring opstelt een dusdanige band met de betrokkene heeft opgebouwd dat deze band een obstakel zou kunnen zijn voor het vormen van een onafhankelijk oordeel. (…)”

Bij het opstellen van de medische verklaring en het daartoe te verrichten onderzoek ligt, naar het mij voorkomt, het risico van aantasting van de onafhankelijkheid van de psychiater door het opbouwen van een band tussen de psychiater en de betrokkene uit de aard van de zaak niet op de loer. Het onderzoek is erop gericht inzicht te verkrijgen in de actuele gezondheidstoestand van de betrokkene en de noodzaak tot het treffen van de beoogde maatregel (vgl. artikel 5:8 lid 1 Wvggz). De psychiater dient het medische onderzoek in beginsel aldus te verrichten dat hij de betrokkene in een direct contact, dat wil zeggen: in zijn fysieke aanwezigheid, spreekt en observeert.13.

Dat onderzoek van de rapporterend psychiater vindt plaats in een andere setting dan die van een behandelrelatie tussen de behandelend psychiater en de betrokkene. Ik wijs in dit verband op het heldere onderscheid dat voormalig plaatsvervangend P-G Langemeijer heeft gemaakt tussen een behandelend psychiater enerzijds en een rapporterend psychiater die een medische verklaring opstelt anderzijds:14.

“Mijns inziens wordt de functiescheiding tussen een behandelend en een rapporterend psychiater gerechtvaardigd door het vertrouwen dat de patiënt in de behandelend arts mag stellen. Een patiënt zal in de regel meer informatie en gevoelens durven toevertrouwen aan een arts die hem/haar behandelt dan aan de rapporterende arts die hem/haar onderzoekt in opdracht van een overheidsorgaan met het oog op een mogelijke vrijheidsbeneming of andere vorm van verplichte zorg.”

Gelet op het voorgaande kan dan ook, wanneer een psychiater binnen een jaar tweemaal een medische verklaring opstelt, mijns inziens niet gezegd worden dat door dit enkele gegeven van een dusdanige band met betrokkene sprake is waardoor de onafhankelijkheid van de psychiater in het geding komt.

Ik kom tot een beantwoording van de hiervoor onder 3.7 gestelde vraag over de reikwijdte van artikel 5:7, aanhef en onder d, Wvggz. Gelet op het voorgaande meen ik dat het opstellen van een medische verklaring en het daartoe te verrichten onderzoek niet kunnen worden aangemerkt als het verlenen van zorg als bedoeld in artikel 5:7, aanhef en onder d, Wvggz. Die bepaling staat dan ook niet het binnen een periode van één jaar tweemaal opstellen van een medische verklaring door dezelfde psychiater ten aanzien van dezelfde betrokkene in de weg.

Mijns inziens mag ervan worden uitgegaan dat de rapporterend psychiater, mede gelet op de voor hem geldende professionele eisen, oog heeft voor zijn onafhankelijkheid wanneer hij achtereenvolgens meerdere medische verklaringen opstelt ten aanzien van een betrokkene. Toch wil ik niet onbenoemd laten dat niet uitgesloten is dat de onafhankelijkheid van de rapporterend psychiater in het gedrang kan komen, indien hij ten aanzien van dezelfde betrokkene meerdere medische verklaringen opstelt. Ik wijs hierbij op de zogeheten confirmation bias, de neiging om bewust en vooral onbewust oog te hebben voor die informatie die een eerder ingenomen standpunt of bestaande opvatting bevestigt.15.Ik plaats de uit de parlementaire geschiedenis blijkende aanbeveling van het toenmalige Landelijk Platform GGZ betreffende een roulatiesysteem voor rapporterende psychiaters (zie hiervoor onder 3.9) in deze context van de confirmation bias. Deze aanbeveling heeft echter niet tot een wijziging van het wetsvoorstel geleid. De wetgever heeft het aan “het veld” overgelaten om, indien gewenst, in een roulatiesysteem te voorzien. Het is mij niet bekend of en hoe in de praktijk hieraan invulling is gegeven.

Indien de betrokkene meent dat de rapporterend psychiater niet als onafhankelijk in de zin van artikel 5:7 Wvggz kan worden aangemerkt, zal hij daartoe in een voorkomend geval concrete feiten en omstandigheden naar voren moeten brengen. Die feiten en omstandigheden zullen, gelet op de reikwijdte van artikel 5:7, aanhef en onder d, Wvggz, echter méér moeten behelzen dan het enkele gegeven dat de psychiater twee keer achtereenvolgens, binnen de periode van één jaar, een medische verklaring ten aanzien van de betrokkene heeft opgesteld.

Ik keer terug naar de bespreking van de klachten.

De klachten van onderdeel 1 falen.

Deze klachten gaan ervan uit dat het opstellen van een medische verklaring en het daartoe te verrichten onderzoek vallen onder het verlenen van zorg in de zin van artikel 5:7, aanhef en onder d, Wvggz,16.en dat dezelfde rapporterend psychiater om die reden niet binnen een tijdvak van één jaar tweemaal een medische verklaring zou mogen opstellen ten aanzien van betrokkene. Dit uitgangspunt is mijns inziens onjuist, gelet op de hiervoor behandelde parlementaire geschiedenis bij artikel 5:7, aanhef en onder d, Wvggz en de uitleg die de Hoge Raad aan deze bepaling heeft gegeven.

Het enkele gegeven dat de rapporterend psychiater in het voorafgaande jaar reeds eerder een medische verklaring ten aanzien van betrokkene heeft opgesteld, maakt op zichzelf niet dat hij niet als onafhankelijk in de zin van artikel 5:7 Wvggz beschouwd moet worden. In de klachten zijn geen andere omstandigheden dan dit enkele gegeven genoemd waaruit zou kunnen blijken dat de rapporterend psychiater niet als onafhankelijk kan worden aangemerkt.17.

Het oordeel van de rechtbank in r.o. 3.6 geeft mijns inziens dan ook geen blijk van een onjuiste rechtsopvatting met betrekking tot artikel 5:7 Wvggz, en in het bijzonder de onder d van die bepaling genoemde voorwaarde dat de psychiater minimaal één jaar geen zorg heeft verleend aan betrokkene. Het oordeel is gelet op het voorgaande ook niet onbegrijpelijk of onvoldoende gemotiveerd.

Onderdeel 2 bevat een voortbouwklacht, die het lot van de klachten van onderdeel 1 deelt en dus ook faalt.

De conclusie strekt tot verwerping van het cassatieberoep.

De Procureur-Generaal bij de

Hoge Raad der Nederlanden

A-G