Rb. Zwolle, 30-10-2002, nr. AWB 01/870

Besluit van verweerder d.d. 25 juni 2001, nummer 401111490.

Bij besluit van 4 oktober 2000 heeft verweerder geweigerd de kosten van een behandeling in de Alpha Klinik in Duitsland te vergoeden.

Tegen dit besluit is op 13 oktober 2000 een bezwaarschrift ingediend.

Naar aanleiding van dit bezwaarschrift is op 9 januari 2001 een hoorzitting gehouden, waarbij eiseres in de gelegenheid is gesteld om het bezwaarschrift mondeling toe te lichten.

Bij het bestreden besluit is het bezwaar ongegrond verklaard.

Op 3 augustus 2001 is tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.

Verweerder heeft een verweerschrift ingezonden.

Bij schrijven van 29 november 2001 heeft verweerder nog enige vragen van de rechtbank beantwoord.

Het beroep is op 18 februari 2002 ter zitting behandeld.

Eiseres is in persoon verschenen, bijgestaan door mw. mr. Peters,voornoemd.

Verweerder heeft zich doen vertegenwoordigen door mw. mr. W. Autar.

Bij beslissing van 22 februari 2002 heeft de rechtbank bepaald dat het onderzoek wordt heropend.

Bij brief van gelijke datum heeft de rechtbank verweerder nadere vragen gesteld.

Verweerder heeft bij brief van 22 maart 2002 geantwoord. Namens eiseres is op 22 april 2002 een schriftelijke reactie op dit antwoord ingezonden, met een bijlage. Verweerder heeft bij brieven van 13 juli 2002 en 21 augustus 2002 nog enkele stukken ingezonden.

Behandeling van het geding is voortgezet ter zitting van 18 september 2002.

Eiseres is daar in persoon verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde mw. mr. Peters,voornoemd. Voor verweerder is verschenen mr. M.B. Gschwind.

In geding is de vraag of het bestreden besluit in rechte kan worden gehandhaafd. De rechtbank gaat bij de beoordeling van deze laatste vraag uit van de volgende feiten en omstandigheden.

Eiseres heeft sinds enige jaren rugklachten, waarvoor zij onder behandeling is geweest bij de St. Maartenskliniek te Nijmegen. Deze kliniek heeft bij schrijven van 27 september 2000 aangegeven ten aanzien van de behandeling van eiseres een conservatief beleid aan te houden.

Op 28 september 2000 heeft eiseres verweerder verzocht de kosten van een behandeling in de Alpha Klinik te München, Duitsland, te vergoeden. De behandeling bestaat uit een implantatie van een discusprothese L4/L5. De geschatte kosten voor de operatie bedragen DM 36.084,60.

Bij besluit van 4 oktober 2000 heeft verweerder de gevraagde vergoeding afgewezen, waarbij is overwogen dat de behandeling zijn nut nog niet heeft bewezen en dat de behandelend specialist in Nederland de behandeling niet ondersteunt. Bovendien is de Alpha Klinik niet door verweerder gecontracteerd.

Eiseres heeft op 6 oktober 2000 de implantatie van de discusprothese ondergaan in de Alpha Klinik te München.

Naar aanleiding van het door eiseres aangetekende bezwaar tegen het besluit van 4 oktober 2000 heeft verweerder advies gevraagd aan het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Dit college heeft op 8 juni 2000 advies uitgebracht, waarna het bezwaar van eiseres ongegrond is verklaard.

Beoordeling van het beroep

Tussen partijen is in geding de vraag of de behandeling die eiseres in de Alpha Klinik te München heeft ondergaan voor vergoeding in aanmerking dient te komen.

Verweerder stelt zich op het standpunt dat de geneeskundige behandeling die eiseres in de Alpha Klinik heeft ondergaan niet als een verstrekking in de zin van de Ziekenfondswet kan worden aangemerkt, omdat de behandeling in de kring der beroepsgenoten niet gebruikelijk is. De discusprothese-operatie wordt door de Werkgroep Wervelkolom van de Nederlandse Vereniging voor Orthopaedie nog als een experimentele behandeling beschouwd, aldus het advies van de medisch adviseur van het CVZ.

Van de zijde van eiseres is gewezen op een arrest van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen van 12 juli 2001( Smits/Peerbooms) en betoogd dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Daarbij is verwezen naar publicaties in een tweetal medische tijdschriften uit 1994 en 1997.

Verder is aangevoerd dat in de Isala-kliniek in Zwolle door neurochirurgen eveneens een kunstdiscus-operatie wordt uitgevoerd, welke is beschreven in een door eiseres overgelegde publicatie van het neurochirurgisch Centrum Zwolle d.d. 19 april 2002. Het betreft hier eenzelfde operatie als de operatie die eiseres heeft ondergaan; slechts het type kunstdiscus is anders.

Ook is namens eiseres een beroep gedaan op het gelijkheidsbeginsel; er is op gewezen dat verweerder aan een patiënt die dezelfde operatie als eiseres heeft ondergaan in de Alpha Klinik te München wél een vergoeding heeft verstrekt, ter hoogte van het maximale bedrag dat verweerder had moeten uitkeren als de behandeling in Nederland was ondergaan. Het betrof hier weliswaar een particulier verzekerde, maar het mag naar het oordeel van eiseres niet zo zijn dat een ziekenfondsverzekerde anders wordt behandeld dan een particulier verzekerde. Overigens is eiseres inmiddels ook bekend geworden dat verweerder aan een ziekenfondsverzekerde eenzelfde tegemoetkoming in de kosten heeft verstrekt.

Naar aanleiding van deze laatste grieven van eiseres heeft de gemachtigde van verweerder er ter zitting van 18 september 2002 nogmaals op gewezen dat ten aanzien van een ziekenfondsverzekerde de bepalingen van de Ziekenfondswet en aanverwante regeling in acht genomen moeten worden, terwijl dat niet het geval is ten aanzien van particulier verzekerden, die in beginsel via aanvullende verzekering hun eigen verstrekkingenpakket kunnen samenstellen, terwijl daarnaast in uitzonderlijke gevallen de mogelijkheid bestaat een zogenoemde “coulance-vergoeding” te geven uit een speciaal daarvoor bestemd “potje”.

De gemachtigde van verweerder heeft hierbij benadrukt dat het geen beleid is van verweerder om een dergelijke “coulance-vergoeding” te geven in geval van een experimentele behandeling.

De rechtbank stelt voorop dat op basis van de huidige wetgeving verschillen (kunnen) bestaan tussen het verstrekkingenpakket waarop ziekenfondsverzekerden krachtens de Ziekfondswet en de op die wet gebaseerde regelgeving recht hebben en het verstrekkingenpakket dat voorwerp kan zijn van een particuliere verzekering. Overigens merkt de rechtbank op dat in de brief aan de particulier verzekerde patiënt waarop eiseres doelt is vermeld dat de onderhavige behandeling in het buitenland buiten de polisvoorwaarden valt.

Voorts heeft de rechtbank vastgesteld dat het kennelijk voorkomt dat verweerder zowel aan paritculier verzekerden als aan ziekenfondsverzekerden in bijzondere gevallen een zogenoemde “coulance-vergoeding” toekent. Gelet op het feit dat het hier, zoals de gemachtigde van verweerder ter zitting nogmaals nadrukkelijk heeft verklaard, uitsluitend gaat om bijzondere gevallen, kan een beroep op het gelijkheidsbeginsel niet slagen.

In het arrest van 12 juli 2001 heeft het Europese Hof van Justitie zich uitgesproken over de vraag of het toestemmingsvereiste voor behandeling in het buitenland, bedoeld in artikel 9, vierde lid van de Ziekenfondswet (Zfw), juncto artikel 1 van de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekeringen al dan niet in strijd is met artikel 59 en 60 van het EG-verdrag. Het Hof heeft in dit arrest voor recht verklaard dat de artikelen 59 en 60 van het EG-verdrag zich niet verzetten tegen een wettelijke regeling van een lid-staat, waaronder Nederland, die voor de vergoeding van in een ziekenhuis in een andere lid-staat verleende zorg als voorwaarde stelt, dat het ziekenfonds waarbij de verzekerde is ingeschreven vooraf toestemming verleent, en die de verlening van die toestemming afhankelijk stelt van twee voorwaarden, in de eerste plaats dat de beoogde behandeling als “in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk” kan worden aangemerkt, welk criterium eveneens geldt wanneer moet worden bepaald of een behandeling in een ziekenhuis op nationaal grondgebied voor vergoeding in aanmerking komt, en in de tweede plaats dat de behandeling voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde noodzakelijk is, mits evenwel

De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.

Gewezen door mw mr. J.J. Szauer-Bos en in het openbaar uitgesproken op 30 oktober 2002 in tegenwoordigheid van mw W. Veldman als griffier.

Tegen deze uitspraak staat voor een belanghebbende en het bestuursorgaan hoger beroep open. Dit dient te worden ingesteld binnen zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak door een beroepschrift en een kopie van deze uitspraak te zenden aan de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.

afschrift verzonden op